国医大师裘沛然教授治疗肝硬化验案赏析
　　关键词:裘沛然;验案;肝硬化
　　国医大师裘沛然教授,博极医源,精勤不倦,医术精湛,验识俱丰,在用中医药治疗疑难重症方面颇有建树,疗效卓著.尤其是在治疗肝硬化方面匠心独运,积累了十分丰富的经验,现结合一些医家对本病因机政治的认识和裘老治疗本病验案的赏析,翼以弘扬裘老学术思想和诊疗经验,传承仁术.
　　1 病机阐微
　　对于本病的成因,陈超[1]认为多由肝郁血瘀渐积所致.肝与血生理上息息相关,病理上必然相互影响,湿热疫毒侵入人体,影响肝胆脾胃功能,疏泄运化失司,久而不去,损伤正气,病邪由气入血,致瘀血内停.瘀血是肝脏功能失调的病理产物,又可作为致病因素,加重肝脏的损害.如叶天士所言:"经主气,络主血,久病血瘀".故本病属于久病入络,久痛入络之变.周双男[2]
　　等认为本病主要与肝、脾、肾三脏关系密切,其主要病机有肝郁脾虚、肝胆湿热、气滞血瘀、肝肾阴虚.张国萍[3]等认为本病关键为肝郁脾虚而致.谭振平[4]等认为本病乃感受湿热疫毒,肝脾失调,渐至血瘀、气滞、湿阻.
　　张宏琪[5]认为其发生机理多为肝气郁结,气滞血瘀.朱良春[6]认为本病主要在肝脾二脏.肝藏血,主疏泄;脾统血,主健运.血之运行上下,有赖于脾气之升降,脾之生化气血,又依靠于肝气之疏泄;一旦肝脾两脏俱病,疏泄运化失司,则肝气郁而血滞成瘀,脾气虚而生化乏源.故本病先病在肝,后病及脾,血滞为实,气怯为虚.
　　何炎燊[7]认为感受湿热之邪,浸淫肝胆,日久伤及脾肾,以致脾肾亏虚.脾虚则运化功能失职,肾虚则本失水涵,肝气郁结,气机不利,邪毒深入血络,血液运行部畅.
　　以致肝之脉络为瘀血所阻滞,可逐渐发展为癓瘕积聚.
　　李少川[8]认为本病病机关键在于脾虚肝郁,气滞血瘀.
　　金洪元[9]认为此乃邪毒蕴阻于肝,气滞血阻而成瘀,热毒耗伤肝之阴血,致成阴伤血瘀成积,肝病及脾,失于健运,正邪相争日久,正伤邪衰而致.而裘老则认为,此多为病邪久居肝络,肝脉瘀阻所致之肝积也.
　　2 治则探幽
　　对于本病的治疗,黄基恩[10]认为宜辨证论治,根据不同的辨证分别采用清肝、泻肝、养肝、温肝治疗.仇丽伟[11]认为宜宗叶天土从"络病"论治理论.叶氏认为本病"散之不解,邪非在表,攻之不驱,邪非著里,补正祛邪",同时还强调"用补法,忌涩忌呆"、"初补气血之中,必佐宣行通络之法"、"忌辛香劫散"、"络病不受辛寒"等.其自创"辛味通络大法",强调"络以辛为泄"的论点,利用辛味药物的宣通行散作用以疏通血络之痹痛.董振华[12]等认为中医辨证可分别采取疏肝解郁、清利湿热、健脾益气、滋补肝肾等法治疗.张宁[13]等认为原发性胆汁性肝硬化而见黄疸者,多为肝胆有热,瘀热在里,治宜清泻肝胆,化瘀通络.李林[14]等认为宜清热利胆、理气化瘀与补气健脾、养阴活血交替使用.方和谦[15]认为,肝硬化本身无急症,如单用活血化瘀之药,只能使其气更虚.故气虚为本,血瘀为标,"气为血之帅,气行则血行".只有益气健脾,和肝养血,培土滋本,才能使正气得充,祛邪(化瘀)有力,病情好转.张琪[16]
　　认为肝硬化病机,可概括为正虚邪实,正虚即肝虚、脾虚、肾虚;邪实即气滞、瘀血、痰浊、蓄水、湿热毒邪内蕴,正虚与邪实相互交织,错综复杂,变证百出,远非常规方药所能奏效,故治宜消补兼施,以期达到"补而勿壅,消而勿伤".李玉奇[17]认为有盛人无积聚之说.
　　《素问》指出"大积大聚,其可犯也,衰其大半而止",是说驱邪要顾护正气.故对肝脾肿大治疗,最忌今日攻伐,明日扶正,宜避开攻伐之争,选用"软坚"之法,以咸以软坚,譬之愚公移山,清肝脾肿大于不觉,即不扰正气之不足,又避开病邪之锐气.姚希贤[18]认为本病属肝郁气滞、血瘀、脾胃虚弱者,治宜活血化瘀、疏肝理气、健运脾胃.钱莫[19]认为,早期肝硬化、脾大属癓瘕病,以肝肾阴虚为多见,治宜滋水涵木,母子同调,治以滋补肝肾之阴;肝硬化失代偿期,属中医肝积、水臌范围,通常诊为肝温湿毒,治宜滋养肝肾之阴,解毒化湿清热.而裘老认为,治疗本病宜以疏肝理气,活血化瘀,软坚消积为主.
　　3 方药撷萃
　　对于本病的选方用药,刘焕先[20]常用化瘀健脾软肝丸治疗,药物组成主要由丹参、当归、桃仁、苦参、莪术、柴胡、黄芪、白术、鳖甲等.每次服水丸9g,每日二次早晚分服.本方可活血化瘀,软坚散结.治疗60 例,总有效率为100%.张爱国[21]等认为本病的病机特点为气虚血瘀阻络是本,经遂阻塞,血不养肝,湿热毒邪稽留血分是标,病因不除,变证易生.由此确立了"益气通络,活血化瘀,养阴柔肝,佐以清热利湿解毒"的治疗理论,常用肝络通煎剂治疗,药物组成有黄芪、赤药、三七、白芍、鳖甲、郁金、草河车、山豆根、鸡血藤、蜈蚣、金银花、茵陈、牡蛎、虎杖、陈皮等.方中黄芪补气健脾,现代研究证实其对免疫系统有广泛影响,抗纤维化及诱导内生a-干扰素的产生,扩张血管管,改善肝脏微循环[22].三七有抗脂质过氧化,改善肝脏微循环,抑制胶原合成和蛋白质降解等作用[23].赤芍、郁金、鸡血藤活血化瘀,疏肝通络,可改善肝脏微循环,减轻肝内炙症,疏通扩张胆管,加强胆红素结合与排泄,有利于肝脏病变恢复和黄疸消退[24].鳖甲滋阴潜阳,软坚散结,抑制结缔组织增生,提高血浆白蛋白水平,恢复肝功能[25].金银花、山豆根、草河车、虎杖、茵陈清热利湿解毒.陈皮醒脾理气开胃,蜈蚣解毒通络,白芍养阴柔肝,通行肝络.上述药物合用可达到抗肝纤维化、保肝、降酶、降低胆红素、提高血浆白蛋白的目的.张贤贵[26]用丹红注射液治疗30 例,效果显著.
　　王兰青[27]等认为本病的形成主要是肝体受损,阴血暗耗,脾气虚弱,气机阻滞,最终导致气滞、血瘀、痰凝而形成"正虚邪结"之证.常用化积胶囊治疗,药物组成有黄芪、白术、五味子、白芍、水蛭、桃仁、丹参、三七粉、赤芍、青皮、陈皮、鳖甲、生牡蛎、桔梗、虎杖等.治疗60 例,总有效率为93.34%.吴军[28]等常用中药配合舒肝宁、丹参注射液治疗,中药方药组成:党参20g,白术25g,茯苓30g,茵陈20g,鳖甲30g,莪术20g,赤芍20g,泽泻20g,姜半夏15g,枳壳25g,甘草10g,同时配合丹参注射液30ml,舒肝宁注射液30ml,分别加入100%葡萄糖注射液200~300ml 静脉滴注,每日一次,30 天为一疗程.
　　治疗120 例,总有效率为93.3%.王琳[29]等常用降酶丸治疗,药物组成主要有五味子、丹参、生蒲黄、山药、山楂等.五味子一药,虽五味俱全,但以酸咸为主,即能敛肝柔肝,又能滋阴补肾;丹参善治血分,活血行血,祛瘀生新;蒲黄甘平入肝,侧重于行气,但又没有行气药温燥伤阴之弊;山药即能补脾,又能益肾,且补血滋而不腻,无碍气机之升降;山楂即能消食化积,改善患者的腹胀纳呆,又善入血分,能除癓瘕,协助丹参、蒲黄化瘀散结.本方是临床慢性肝病保肝治疗的基础方,可用于肝脏功能受损的多种证型.郑颖峻[30]等对肝硬化伴肝源性糖尿病患者,常用复肝降糖方治疗.药物组成:黄芪30g,山药20g,天花粉30g,玄参15g,丹参30,赤芍15g,鳖甲20g,枸杞子15g,柴胡10g,女贞子15g,旱莲草15g,郁金15g,仙鹤草30g,甘草5g.本方可益气养阴,活血化瘀,疏肝清热.治疗30 例,效果显著.徐景藩[31]常用归芍六君子汤治疗,药物组成:当归、丹参、三棱、莪术、鳖甲各10g,杭白芍、怀山药各15g,炒党参(或太子参)10~15g,茯苓15~20g.在治疗时,宜注意以下三种药物的配伍使用,一是疏肝药,理气大多辛散温通,多用久用能伤血分,耗散元气,宜防疏利太过,也即《丹溪心法》云:
　　"宜疏顺不宜疏利太过",可加酸敛之品,如白芍,木瓜;二是活络药,因肝之生理,其体为血,其用为气,本病长期不瘥,称之为"久痛入络",故用活络之品使其通利,常用通草,丝瓜络,路路通,橘络,广郁金,延胡素等;三是退黄药,肝硬化常兼有黄疸,可酌加茵陈,栀子等.
　　朱良春[32]常用复肝丸治疗,药物组成:紫河车、红参须、炙地鳖甲、炮甲片、参三七、片姜黄、广郁金、生鸡内金各60g.共研极细末,水气为丸,每服3g,每日三次,饭后服,一个月为1 个疗程.本方可根据不同的辨证,与汤药并进,效果良好.谭振平[33]等常用软肝散治疗,药物组成:醋鳖早30g,炮穿山甲15g,生牡蛎(先煎)30g,白术12g,茯苓12g,柴胡15g,党参12g,白花蛇舌草20g,当归15g,白芍10g,丹参20g.上药为细末,每袋50g,水煎10min 去渣饮汁.每日2 袋.经临床验证,疗效显著.
　　而裘老临证常从行气活血、化瘀清积立法,常用自拟中药房治疗.
　　4 验证赏析
　　李某,男,38 岁,教师,黑龙江北安县人.
　　1964 年4 月15 日初诊:患者于3 年前患黄疸性肝灸,经服茵陈蒿汤治疗,病情好转,又于2 年前复发,曾服多种中西药,同年住院诊断为早期肝硬化.近日来,自觉而肋胀痛,腰酸痛,时而面部浮肿,失眠,多梦,咽干、鼻燥、时有鼻鼾,头重脚轻,午后全身翁翁发热,喜冷饮,手足心热,大便时干时溏,小便黄赤灼热,时有嗳气、失气,故来我处就诊.
　　症见:两肋胀痛,小腹下坠,纳呆,消瘦,全身乏力,神智尚好,面色红暗而黄,口唇红干,爪甲青紫,腹部膨隆,有血痣,右肋下肝大三指,脾大两指,舌尖赤红,无苔,脉沉弦有力.据此认定:此乃病邪久居肝络,肝脉瘀阻所致之肝积也.法以行气活血,化瘀清积,佐以温补.药物组成: 党参15g,桑椹子50g,龟胶15g,甲珠15g,鸡内金20g,郁金15g,牡蛎50g,鳖甲50g,三棱15g,莪术15g,水蛭5g,土元10g,生地黄40g.
　　水煎,日1 剂.以此方加减,共服56 剂,病告痊愈[34].
　　5 大师心法
　　5.1 木郁达之 疏肝解郁 从脉证可知,本病病位在肝,涉及脾肾二脏.病机以肝气郁结为主,由于肝气郁结,疏泄失职,气机不畅,血瘀肝络,病发此证.治宜行气解郁为主,故裘老在方中首先选用了郁金这味药物,本品味辛苦性凉归经肝脾,辛开苦降、清扬善窜,上达巅顶、下行下焦,能行滞气、散肝郁、降逆气、泄壅滞,为行气解郁之要药.《本草汇言》曰:"郁金,清气化痰,散淤血之药也.其性轻扬,能散郁滞,顺递气,上达高巅,善行下焦,心肺肝胃气血火痰郁滞不行者最验,故治胸胃膈胀,两肋胀满,肚腹攻疼,饮食不化等证??
　　此药能降气,气降则血亦各循其所安置处而归原矣."通过不同的配伍,常广泛用于各种气滞血瘀所致疼痛,可治疗肝郁气滞,瘀血阻滞肝胆之胸肋疼痛、月经不调、经行腹痛等,如郁金散(《太原圣惠方》),郁金配枳壳,可行气活血、解郁止痛.可治疗肝郁气滞、瘀血阻滞之胸肋胀痛或刺痛,如郁金饮子(《太平圣惠方》),郁金配木香,活血行气止痛,可适用于气滞血瘀所致的胸肋腹痛,如颠倒木金散(《医宗金鉴》).现代药理研究证明,郁金有很好的保肝作用,郁金可通过诱导肝脏微粒体细胞色素p450,提高肝脏对趋肝毒物的生物转化功能,增强肝素的解毒作用,对脏或减轻毒物对肝的破坏,促进肝细胞损伤的修复;对消化系统郁金煎剂有刺激内源性胰泌素分泌的作用,继发性引起血清胰泌素水平和十二指肠Hco3-浓度升高,从而碱化十二指肠肠液[35].所以,裘老在方中用此药一取其行气解郁,二取其凉血清热,因肝郁勿化火,且肝主藏血,肝郁血必热.故用此品与方证甚为合拍,以奏其"气血冲和,百病不生"之义.
　　5.2 行气破血 消积化瘀 肝喜条达,主疏泄,其用为阳;主藏血,其体为阴.故肝的特性为"体阴而用阳".
　　今肝气不舒,疏泄失职,气机不畅,病及于血,故见肝络瘀阻.治宜行气破血,消积化瘀.因此裘老在方中又配用了甲珠、三棱、莪术、水蛭、土元.甲珠性咸微寒归经肝胃,本品性善走窜,无微不至,能行郁滞、清癓积、利九窍.《本草从新》曰:"善窜,夫能行散、通经络、达病所."《医学衷中参西录》曰:"味辛性平,气腥而窜,其走窜之性,无微不至,故能内通脏腑,贯彻经络,透达关窍,凡血凝血聚为病,皆能开之."三棱味苦辛性平归经肝脾,本品苦泄入血,兼入气分,能攻癓瘕、破积聚、散淤血、通经络.行滞气、消食积,为攻坚破积之要药.《本草经疏》:"三棱从血药则治血,从气药则治气."又云:"能治一切凝结停滞有形之坚积也."莪术味苦辛性温归经肝脾,本品辛散,走而不守,入气分而兼入血分,能破积聚、攻癓瘕、行滞气、消食积,为治积聚诸气之上品.《汤液本草》云:"通肝经聚血."《本草通玄》曰:"专走肝家破积聚恶血,疏痰食作痛."二者在临床上常配伍合用,共奏行气破血、消积止痛之功.
　　《医学衷中参西录》曰:"三棱气味倶炙,微有辛意;莪术味微苦,气微香,辛微有辛意,性皆微温,为化瘀血之要药??若细核二药之区别,则化血之力三棱优于莪术,调气之力莪术优于三棱."水蛭味咸苦性平归经入肝,本品性缓善入,能破瘀血、逐恶血、攻瘕积、通经络.
　　《本草经百种录》:"凡人身瘀血方阻,尚有生气者易治,阻之久,则无生气而难治.盖血即离经,与生气不相属,投之轻药,则拒而不纳,药过峻,又反能伤未败之血,故治之极难.水蛭最喜食人之血,而性又迟缓善入,迟缓则生血不伤,善入则坚积易破,借其力以攻积久之滞,自有利而无害也."土元味咸性寒归经入肝,本品性急善破,能破积血,逐宿血、消症积、利血脉.现代药理研究证明,土鳖虫提取液可使血细胞比容、高切黏度、全血低切黏度等均明显降低,对血浆黏度纤维蛋白原含量无作用.具有抗凝血和血栓作用,对内皮细胞有保护作用,同时具有保肝和抗肿瘤作用[35].由此可见,裘老在方中用此五种药物,重在行气破血、消积化瘀.行气血畅,积去络通,其症自愈.
　　5.3 痛经活络 软坚散结 气滞血结,病邪久羁,肝络瘀阻,非单纯行气破血、消积化瘀中所能疗,故裘老在方中又配用了鳖甲、牡蛎者两味药物.生鳖甲味咸性微寒归经肝脾,本品咸寒,禀性至阴,入厥阴血分,能补阴气、潜肝阳、退虚热、退骨蒸、生阴液、熄肝风,且咸寒相济,能走能软,能攻能散,善走肝经血分,软坚结、消痞块、攻症坚、散痛肿.《本草经疏》:"鳖甲主消散者以其味兼乎平和辛也,咸能软坚,辛能走散,故主癓瘕、坚积."《本草新编》:"鳖甲善能攻坚,又不损气,阴阳上下有痞滞不除者,本品气寒纯阴,质垂沉降,一可平肝而制亢,养肝而潜阳,清虚热以止温;二可能软坚积、消痞块、化痰结、散壅滞.《本草备要》:"咸以软坚化痰,消瘰疠结核,老血疝瘕??微寒以清热补水.
　　治虚劳烦热".二者相伍,可通经活络,软坚散结.润养肝体.肝络通,癓瘕除,诸症自消.
　　5.4 培土益水 滋补肝体 本病病位在肝,与脾肾二脏关系密切.脾胃为后天之本,气血生化之源,肝藏血有赖脾化生气血以冲养,而脾化生气血又有的疏泄条达,二者生理相依,病则互传.肝属木,肾属水,水能生木,肝病日久,耗气损阴,子盗母气,穷必及肾.故裘老在方中又配用了党参、桑椹、生地黄、龟胶四味药物.党参味甘性平归经脾肺,本品甘而和缓,不腻不燥,其性主升,能益脾胃、助运化、升清阳、补肺气、布水精、生阴血.在方中即可化生阴血以灌肝体助肝用,又可益气健脾,以奏"见肝之病,知肝传脾,当先实脾"之义.桑椹、生地、龟胶三味药物归经入肾,能滋肾水、补肝血、生津液、润心肺.
　　肾水得补、肝体得养,正气渐复、其病自愈.
　　综上所述,可以看出.裘老治疗此证,辨证精心,机圆法活,组方慎密,配伍严谨,用药巧妙.疏达之中寓柔肝之法,化瘀之中含软坚之意,攻逐之中有滋补之功.全方气血同治,标本兼顾,故效果显著,如此之沉疴痼疾,两月之内竟收奇功.