脑积水合并颅骨缺损23 例围手术期护理体会
　　【关键词】脑积水; 颅骨缺损; 护理
　　脑积水合并颅骨缺损是临床常见神经外科疾病之一,多见于因脑外伤、脑出血、颅内动脉瘤等脑外科急症开颅手术加去骨瓣减压术后的患者[1].因脑积水合并颅骨缺损需同时进行颅骨修补术和脑室腹腔分流术,因此更容易出现继发性出血、感染等术后并发症,也对临床护理工作提出了更高的要求.我科自2010 年1 月-2011 年12 月共收治脑积水合并颅骨缺损患者23 例,我们对23 例行脑室腹腔分流与颅骨修补术患者加强护理措施,取得了显著的护理效果,现报道如下.
　　1 病例资料
　　2010 年1 月-2011 年12 月期间在我院诊治的脑积水合并颅骨缺损患者23 例, 其中男17 例, 女6 例; 年龄19-62 岁,平均年龄38 岁.重型颅脑损伤开颅去骨瓣减压术后13 例,颅内动脉瘤夹闭术后4 例,高血压脑出血开颅去骨瓣减压术后6 例.
　　2 护理方法
　　2.1 术前护理
　　2.1.1 心理护理: 患者术前常表现为紧张、焦虑、恐惧、悲观及忧郁,担心手术的有效性和安全性.因此护理人员术前要多和患者及家属沟通,主要是倾听、了解患者的心里感受,确定有哪些心理需求,针对性地进行心理护理,用通俗易懂的语言讲解手术原理、方法,以及手术的可靠性、安全性.消除患者的焦虑、恐惧心理,保持稳定的情绪和充足的睡眠,以提高手术耐受力.
　　2.1.2 增加营养: 给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食,少量多餐,或遵医嘱给予静脉补液,以提高机体耐受力.
　　2.1.3 骨窗的观察护理: 骨窗张力的大小直接反映颅内压力的高低,与术后恢复有密切关系.护理人员应定人、定时观察,感受其张力大小变化.脑积水患者均存在不同程度颅内压升高,术前应用脱水药物降低颅内压.一般根据触摸感觉判断,张力由低到高分别为触唇感、触鼻感、触额感.如触摸感觉张力高,应注意观察患者意识、瞳孔变化并及时报告医师给予处理.
　　2.1.4 术前准备: 完善术前各项检查,准备好适宜的颅骨修补材料及分流管.术前一晚皮肤准备,剃头,清洁部位: 胸部由锁骨上部到耻骨联合,两侧至腋后线,包括同侧上臂上1/3 和腋窝部,尤应注意脐部的清洁.术前12h 禁食,术前10h 禁饮,术日晨导尿.
　　2.2 术后护理
　　2.2.1 生命体征观察: 严密观察意识、瞳孔、肢体活动变化.术后去枕平卧4-6h 后抬高床头15-30°,术后48h 持续心电监护,严密监测体温、脉搏、呼吸及血压,1 次/2h,平稳后改为6-8h 监测1 次并记录.
　　2.2.2 分流管处理: 为防止出现分流术后脑压下降引起颅骨修补处继发性硬膜外血肿或积液,一般需要在术后先以丝线扎住分流管,一般选择在锁骨处做切口,扎闭分流管后缝合皮肤切口,待术后一周左右头皮及硬膜与颅骨修补钛板已贴合,再剪开缝线使分流管再通.此过程中需注意观察切口情况,及时换药防止出现切口感染.
　　2.2.3 头部切口及引流管的护理: 术后注意观察头部敷料是否清洁干燥,切口红肿及渗出情况,如有异常及时处理.
　　妥善固定皮下引流装置,对躁动者加以制动,适当给予镇静剂,以防止牵拉及误拔引流管.翻身及护理操作时避免牵拉引流管,搬动患者.变换体位时有两名以上护士共同完成,防止皮下引流管受压扭曲.保持负压引流袋的负压,更换引流袋要及时,并观察引流液的量、颜色、性质,并及时记录.
　　一般术后24-48h 拔除皮下引流管,拔除皮下引流管前可先行CT 复查,如硬膜外或皮瓣下无明显积液,则可拔除引流管.拔管后注意观察引流管口是否有渗血渗液.如有渗血或渗液及时通知医师处理.
　　2.2.4 腹部情况的观察: 观察腹部刀口有无渗血渗液,病人有无恶心、呕吐、腹胀等症状.此症状多发生于术后1-3天,主要因脑脊液刺激腹膜所致,一般1 周左右可消失[2].术后密切观察患者,特别是观察腹痛、腹膜刺激征以及肠鸣音、排便排气等变化,发现异常及时报告医生.还应注意是否有切口红肿、压痛等感染症状.
　　2.2.5 保持分流管通畅: 术后每天按时按压阀门防止引流管阻塞.手术后用甲紫做好阀门标记,术后1-3 天,每天按压阀门1-3 次,每次15 下左右.注意用力要均匀,压力不能过大,防止分流管阻塞.按压分流泵时无阻力说明分流管通畅.
　　2.2.6 饮食护理: 肛门排气后方可进食流质饮食,早期不应进食易产气食物,如牛奶、大豆、饼干等,必要时腹部湿热敷刺激蠕动.
　　2.3 并发症的观察及护理
　　2.3.1 感染: 感染一般发生于术后两天到一个月,注意观察头腹部切口、分流管皮下隧道的皮肤,保持刀口敷料及床单元的整洁干燥,敷料如有渗液要及时更换,并严格无菌操作.保持病室清洁,每日通风2-3 次.注意体温变化,观察有无脑室炎、脑膜炎等颅内感染情况,腹部切口感染可引起腹膜炎、膈下脓肿或腹腔脓肿等[3].如果发生腹腔感染还可逆行引起颅内感染,应注意观察.积极的抗生素治疗是预防感染的有效措施.本组病例中有1 例发生颅内感染,经静脉使用头孢他啶及万古霉素,鞘内注射万古霉素,感染得到控制,避免取出植入材料.2.3.2 分流管堵塞: 是分流术后最常见的并发症,也是分流术后失败的主要原因.分流管堵塞主要表现为急性颅内压增高的症状、体征,如头痛、头晕、恶心、呕吐、复视、视乳头水肿及分流管周围肿胀,意识障碍.术后要密切观察,生命体征平稳后抬高床头,以保持分流管畅通,按压分流泵3次/d,以促进脑脊液流畅和了解分流装置有无阻塞.按压时无阻力,表示腹腔端通畅.解除压迫时泵能自动弹起复位,提示脑室无阻塞.轻度堵塞可通过反复按压分流泵或经头皮穿刺分流泵,生理盐水冲洗而复通,反之,应引起高度警觉,结合临床表现进行判断,及时将情况报告医师,并做好再次手术的准备.
　　2.3.3 继发性颅内出血: 主要见于分流管颅内段周围的继发性脑内血肿及颅骨修补处的硬膜外血肿.出现继发性血肿后,患者颅内压增高,可能出现头痛、恶心、呕吐甚至意识障碍.需及时通知医师复查CT,明确诊断后及时处理.本组一例患者术后出现头痛呕吐等颅高压症状,复查CT 显示分流管颅内段周围继发性脑内血肿,经保守治疗,密切观察病情变化,未行开颅手术血肿自行吸收,患者痊愈出院.
　　2.3.4 脑脊液引流过度: 脑脊液引流过度多出现头晕、头痛、恶心、呕吐、食欲减退等症状,应观察患者有无头痛、恶心,和坐起时加重等低颅压表现,重者可引起硬膜下积液或血肿.
　　2.3.5 头皮下积液: 是颅骨修补常见的并发症,发生时间一般在术后3-7 天,主要表现为头部伤口局部、面颊、颈、耳后出现肿胀,有压痛,局部有波动感.术后予抬高床头,健侧卧位.经穿刺抽液,加压包扎后积液大都可治愈.
　　2.4 出院指导
　　(1) 心理疏导 鼓励病人以、健康心态面对社会.
　　(2) 出院前教会病人挤压引流管,按压阀门的方法( 缓慢压下阀门后迅速开放) 保护伤口及避免分流管区受压和过度扭曲,以免拉断拉脱分流管,半年不能做过重的体力劳动和运动.如出现头痛、呕吐等颅内压增高表现,即按压阀门,促进脑脊液分流.患者外出时可佩带帽子保护切口.
　　(3)注意观察头皮切口情况,如有感染渗液等情况及时入院观察治疗.
　　(4) 加强功能锻炼,指导患者合理膳食,养成良好的生活习惯.
　　(5) 定期复查 出院后半年内每月随诊1 次,半年后可2-3 个月复诊1 次,1 年后可每年复诊2-3 次.
　　3 小结
　　通过脑室腹腔分流和颅骨修补手术能够不同程度上改善患者的意识、神经功能障碍.相对于分次进行的治疗方式,能够缩短患者治疗时间,从而在很大程度上减轻患者的精神及经济压力,越来越多的学者主张脑室腹腔分流与颅骨修补的同期进行[4].在护理中应积极配合医生做好各项检查,重视个体化心理护理,严密观察病情变化,熟练掌握同期行颅骨修补及脑室腹腔分流各个阶段的护理方法和技术,对提高护理质量,促进患者康复发挥着重要的作用.