【摘要】目的:针对长期透析导管手术在血液透析患者操作中的疑难问题及术中、术后常见并发症,分析原因并提出解决方案,制定相应的处理流程,为临床提供明确的诊疗思路.方法:回顾性调查160 例行长期透析导管置入术的手术患者,观察手术操作过程中的常见问题及并发症,根据临床表现分析成因,并制定对应的治疗策略.结果:在160 例手术患者中,46.9% 出现不同程度的并发症或疑难问题,影响手术进程或治疗效果,其中以局部渗血、血肿、导丝运行受阻较常见,分别占18.9%、10.0%、5.0%;除7 例患者出现急性心力衰竭、过敏性休克的征象被迫中止手术外,其他患者经调整穿刺部位或进针方向并彩超协助定位,最终均能顺利完成手术.结论:长期透析导管置入手术操作较临时性置管术复杂,操作过程中可能出现多种问题或并发症,应根据实际情况及时调整手术路径,以减少并发症的发生,提高手术成功率.
　　【关键词】长期透析导管 血液透析通路
　　长期性透析导管是维持性血液透析患者的常用血管通路之一,往往以右侧颈内静脉置管作为首选,因其抗感染、创伤性小、不影响外观、血流动力学稳定等优点,尤其为糖尿病、肥胖症、心功能不全等血管条件较差之老年患者所接受.但其手术操作具有一定复杂性,手术过程中存在一些疑难问题及并发症,进而影响手术的顺利进行.因此,正确处理手术中遇到的困难,预防和减少并发症,提高手术的成功率和安全性,成为手术医师关注的问题.我科于2009 年9 月-2011 年9 月对160 例血液透析患者实施了长期性透析导管留置手术,积累了一定的经验,现总结如下:
　　1 资料与方法
　　选取2009 年9 月至2011 年9 月在我院住院的长期颈内静脉留置导管置入手术的患者160 例,患者一般资料详见表一.实施手术所用导管均选用Quinton Permeath 带涤纶套长期留置透析导管,右侧颈内静脉导管长度为36cm,左侧颈内静脉导管长度为39cm.
　　表1 手术患者一般资料
　　患者去枕平卧,肩部垫高,使静脉充盈.常规选择右侧颈内静脉中位为穿刺点,即胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头与锁骨三区围成的锁骨上小窝的顶点, 穿刺时针头应沿锁骨头内侧缘向乳头方向进行,头部转向左侧,常规消毒、铺巾、局麻,于颈动脉外侧进针,刺入静脉见回血后置入引导钢丝,根据导管长度确定穿刺点与涤纶套距离选择皮肤切口,行皮下隧道,用隧道针将导管从皮肤出口处引至穿刺部位,涤纶套距皮肤切口至少2.0 cm,将导丝进皮处用刀片切一小口,沿导丝分别送入细扩张器及粗扩张器扩张;应用S e l d i n g e r 技术,应用撕脱鞘或文氏钳扩张导管置管法,将充满肝素盐水的绦纶套导管尖端沿导丝进入颈内静脉.主要操作完毕后,用注射器回抽导管,确信回血通畅、血流充足,用肝素钠封管,缝合皮肤、固定导管入口并包扎,局部压迫.术后行胸片检查,确定导管位置在上腔静脉和右心房交界水平.透析血流量均能保持在200-300 ml/min.如须超声定位,则应用RT-fino 5.0 型便携式彩色多普勒诊断仪,探头频率7.5MH z,了解血管走形,在皮肤上标出进针点和进针方向.
　　2 结果
　　观察手术患者术中或术后并发症,以及术中影响手术进程的疑难问题,分析成因后,予以相应处理,详见表二.
　　表二 颈内静脉置管常见问题分析及处理
　　在160 例行长期透析管置入手术的患者中,55 例(34.4%)为再次颈内静脉置管手术的患者;5 例(3.1%)患者在术中出现急性心力衰竭、2 例(1.3%)出现过敏性休克的征象,而被迫中止手术.其他患者经过相应的处理,均圆满完成手术,成功率95.6%.75 例(46.9%)的患者在术中或术后出现不同程度的疑难问题或并发症,其中以局部渗血、血肿、导丝运行受阻的患者所占比例较高,分别占18.9%、10.0%、5.0%;除此之外,7 例(4.4%)患者因血管闭塞、狭窄、走形异常而改变手术部位,改行左侧颈内静脉置管术.
　　3 讨论
　　在血液透析治疗中,带涤纶套的长期中心静脉导管是一种简便、安全、有效的血管通路方法,在临床应用中有独特的优势.其自身具有良好的抗感染性能,应用中不需要反复的皮肤穿刺,具有微创性、血流动力稳定等特点,尤其适用于内瘘闭塞、心血管功能差、血管条件欠佳、肥胖的老年患者[1][2].由于股静脉导管血栓发生率高,不宜在此部位留置长期导管[3].而右颈内静脉因其解剖位置及生理特点,成为首要选择的手术部位,其手术操作与临时性导管置入术类同.但术中需在患者胸部行一圆滑的皮下隧道供导管潜行,故手术操作较复杂、耗时较长.术中及术后往往会遇到一些疑难问题或并发症,直接影响手术进程及手术效果.本研究对160 例长期颈内静脉导管置入手术的并发症及疑难问题进行分析,针对故手术中、手术后可能出现诸多问题进行归纳总结,制定了一系列切实有效的处理流程,为临床提供明确的诊疗思路.颈内静脉位于胸锁乳突肌后部,成人颈内静脉有5%~ 10%解剖变异,特别对于肥胖、颈部粗短的患者,血管可能不在预期位置或者血管细小[4].其中手术部位渗血、血肿是最常见的并发症,本组资料中所所占比例18.9%.考虑与误入颈动脉或误伤皮下小动脉、皮下隧道血管损伤、全身肝素化等因素等有关[5].通常穿刺过程中的渗血经过充分的按压,往往会自行停止,不会影响手术进程;而发生于术后的隧道渗血更为持久,经徒手按压、鱼精蛋白拮抗肝素、止血药止血、积极控制血压等处理后,最迟48 小时可缓解[6].若避免术前血液的肝素化及术中的粗暴操作,可明显降低渗血、血肿的发生率.导丝运行受阻(5%)在手术中也是常见的疑难问题,这与血管闭塞或狭窄、血管异常分支有关,常见于糖尿病患者中,此时可拔除导丝,调整进针方向重新穿刺,必要时改穿左侧颈内静脉.另外,慢性肾衰患者多存在高容量负荷、高血压、贫血、心功能不全,手术时间过长、消耗病人体力,导致病人不能耐受手术.术前应经过充分的血液透析、纠正贫血及心力衰竭,术中操作步骤力求简约轻快,保证患者有充沛的体力应对手术.在遇到右侧颈内静脉解剖变异或血管闭塞的情况,可行实时血管彩超定位,协助手术医师明确穿刺方位、进针深度,以提高手术成功率[7].
　　总之,长期透析管置入术在术中及术后可能出现多种疑难问题和并发症,临床医师应根据病人不同的临床表现"对号入座",针对不同问题细致分析,采取不同的处理方案,积极调整手术思路、操作路径、进针方位及部位,在充分的术前准备的前提下,训练熟练的操作技术,以确保手术顺利、安全地完成.
　　参考文献
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