【摘要】 目的 研究高龄股骨粗隆间不稳定性骨折快捷安全有效的治疗方法.方法 自2000 年6 月~ 2012 年1 月对6 例90 岁以上高龄股骨粗隆间骨折患者行人工股骨头置换术.结果 本组6 例患者经人工股骨头置换术治疗,术后一周内家属协助下下地行走,功能恢复到接近伤前水平.结论 人工股骨头置换治疗高龄不稳定性股骨粗隆间骨折,具有尽早恢复肢功能、早期下地负重、减少术后并发症、提高生活质量等优点,值得推广应用.
　　【关键词】90 岁以上高龄 股骨粗隆间骨折 人工股骨头置换
　　股骨粗隆间骨折是临床最常见的髋部骨折之一,好发于老年人,有资料统计其发病年龄较股骨颈骨折晚5 ~ 6 年[1],其发病率占到全部骨折的3% ~ 4% [2],占髋部骨折的35.7% [3],3/4 患者为女性.保守治疗该病并发症多,死亡率高,一般内固定治疗患者治疗周期长,笔者自2000年6 月~ 2012 年1 月采用人工股骨头置换治疗90 以上股骨粗隆间骨折患者6 例,疗效满意.
　　1 资料方法
　　1.1 一般资料 本组6例患者,新鲜骨折5例,陈旧骨折1例,男1例,女5 例;年龄90 ~ 94 岁,平均91.8 岁.均为滑倒伤.伴有高血压病4例 ,糖尿病2 例,冠心病3 例,伤前生活均能自理,可进行户外活动.骨折按Evans 分类,Ⅱ型1 例,Ⅲ a 型2 例,Ⅲ b 型1 例,Ⅳ型2 例.全部采用人工股骨头置换术.
　　1.2 治疗方法
　　1.2.1 术前准备 详细了解患者伤前生活自理情况,详细观察患者的精神状况,常规行血常规、心电图、血脂血糖肝功等检查,充分估计患者的手术耐受情况,判断患者预期疗效.患者入院后均行患肢抬高制动,糖尿病者使其血糖控制在10.0m m o L / L 以内,高血压病者血压控制在165mmHg /90mmHg 以下,全身情况较差者给予支持疗法.贫血患者术前给可予输浓缩红细胞,尽量将H b 升高到10 g / L 以上,条件允许争取在2 日内进行手术.
　　1.2.2 手术方法 硬膜外麻醉或气管内插管全麻.仰卧位,患侧垫高约20 度,术野常规消毒,铺无菌单.采用髋关节外侧切口,长约8c m , 以大粗隆尖端为中心,逐层切开皮肤、皮下组织,沿阔筋膜张肌纤维方向纵行切开筋膜并牵开.显露臀中肌、股外侧肌在大转子附着部,于其前1/3 处纵向切开并自大转子前方剥离,注意保持臀中肌腱与股外侧肌腱膜的连续性以便修复.显露臀小肌,患肢外旋显露关节囊前方,紧贴大转子前方骨面切除关节囊附着部及关节囊,取出股骨头,小粗隆上缘0.5 ~ 1.0c m 处截骨,尽量保留股骨距,保留大、小粗隆等大骨折块,注意保护大、小粗隆上的肌肉筋膜纤维的附着处.用开口器开髓,髓腔挫扩髓,冲洗髓腔,打入试模假体,安装试模,内旋内收,屈膝屈髋,复位,各方向活动无脱位现象.脱位,取出试模假体,脉冲冲洗髓腔干净.调骨水泥,放入栓子,打入骨水泥,按试行确定的长度和角度将人工股骨头假体插入髓腔,保持前倾角待骨水泥固化,大、小粗隆骨折,在骨水泥未坚固前将其复位,并用钢丝捆绑固定,股骨距部位的骨缺损用骨水泥充填.装上人工股骨头假体,安装满意后再次复位髋关节,各方向活动,无脱位表现.冲洗,缝合残存关节囊及各层,根据渗血情况决定是否放置引流.对于Ⅱ、Ⅲ型骨折股骨距相对完整,可采用标准型人工关节;对于Ⅳ型,由于股骨距被破坏,必须采用加长的翻修假体,股骨距利用骨水泥塑形.手术历时1 ~ 1.5 小时, 若术前病人没有贫血情况,可不输血.
　　1.2.3 术后处理 术后用枕头稍垫高患肢,一般不继续皮牵引,保持患肢外展中立位.术后1 ~ 2d 拔除引流管,术后应用抗生素预防感染,加强护理,可以用防褥疮气垫预防褥疮的发生.切口均Ⅰ期愈合.术后第2d 嘱患者进行踝关节屈伸及股四头肌等长收缩锻炼及床上坐起功能练习.术后3 ~ 7d 下地在家属搀扶下负重行走.对于合并有骨质疏松患者应给予抗骨质疏松治疗.
　　2 结果
　　本组6 例手术全部成功,平均年龄91.8 岁,术中出血量200 ~350 毫升,术后12 小时引流量150 ~ 200 毫升,住院时间7 ~ 15 天,平均住院12 天,伤口均Ⅰ期愈合.术后下床时间3 ~ 7d,平均5d.本组均随访3 ~ 18 个月,平均12 个月,随访期间未发现感染、骨性关节炎、假体松动下沉、关节脱位等并发症.疗效标准参照文献[6] 制定:优,关节活动正常,无痛,完全恢复伤前生活自理能力;良,关节活动度达正常80%,轻微疼痛,不影响工作和生活;中,关节活动受限,中度疼痛,影响工作和生活;差,关节活动严重受限,重度疼痛,内固定失败.本组功能评定,优4 例,良2 例.本组无差者.患者生活全部自理.
　　3 讨论
　　股骨粗隆间骨折是一种多发于老年人的常见损伤.过去常采用牵引等保守治疗,因长期卧床导致褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成等并发症发生,造成病死率增加,Horowitz[4] 报道保守治疗的的死亡率为34.6%,因此目前逐渐被否认.而对于选用内固定的治疗近几年以动力髋螺钉(DHS) 及防旋股骨近端髓内钉(PFNA) 系统应用最广,但是骨折愈合时间长,但是并发症相对较多,如内固定的移位、失效,骨不连、畸形愈合、髋内翻,长期卧床易发生坠积性肺炎、尿路感染、褥疮、肌肉萎缩等并发症[5-6],采用内固定术仍有许多并发症发生及比较高的死亡率,故应采取更为快捷有效的治疗方法,让患者尽早能下床活动,减少并发症,使其能迅速恢复患肢功能.人工股骨头置换术是一种简单有效且能迅速恢复髋关节功能的手术方法.目前临床上主要运用治疗高龄股骨颈囊内骨折,对高龄股骨颈囊内骨折行一期人工股骨头置换术已得到大多数学者的肯定,其远期随访结果令人满意[7].本组患者均采用人工股骨头置换术治疗,术后第2 天即可坐起,术后可早期下床活动,体质较好患者最早可术后第5 天,一般术后第7 天就可在家属搀扶下下地活动,非常利于患肢功能恢复,减少并发症,有效降低死亡率.避免了非手术治疗因长期卧床所引起的坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染等并发症的发生.也避免了内固定治疗术后骨折不愈合、髋内翻、内固定物松动断裂等并发症的发生.内外研究也表明,人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折,特别对不稳定型骨折,能迅速恢复患肢功能.对于严重骨质疏松且合并多系统疾病的高龄病例,采用人工股骨头置换治疗,可以尽早恢复肢体功能、早期下地负重、减少术后发症、提高生活质量,是对内固定治疗很好的补充[8-9].由此可见,人工股骨头置换术治疗高龄老年股骨粗隆间骨折是治疗高龄股骨粗隆间骨折的理想方法.笔者认为,对于90 岁以上高龄股骨粗隆间骨折患者行人工股骨头置换术,要估计其预期寿命,术中要把缩短手术时间,减少出血,减少麻醉用药,患者安全完成手术放在首位,不必过分追求手术的完美而浪费时间.
　　参考文献
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