【摘要】目的 观察和评价电刀外痔切除加痔吻合器切除闭合术(excision-closed hemorrhoidectomy,ECH)治疗重度混合痔的临床疗效.方法 对95例重度混合痔先行外痔切除,再行痔切闭术.观察手术时间,术中出血情况,术后疼痛评分,住院时间,愈合时间,复发情况.结果 95例患者手术时间13-35min,术中出血平均5ml,住院3-5天,平均4天,随访3个月无复发.结论 电刀外痔切除加痔切闭术疗效满意,具有手术时间短,术中出血少,操作简单,术后愈合快,肛门外观好,复发率低等优点,值得推广使用.
　　【关键词】混合痔 痔切闭术 电刀 外痔切除
　　吻合器痔上粘膜环切钉合术(Procedure for prolapsed and Hemorrihoids PPH)是目前公认的治疗环状混合痔的较好手术方法,但对重度环状混合痔,外痔,肛门周围松弛变性组织以及体积过大的严重脱垂痔不能很好处理,自2011年年初开始我们采用电刀外痔切除加痔切闭术治疗重度混合痔,取得了满意的效果,现报告如下:
　　1  资料与方法
　　1.1一般资料
　　本组95例,其中男64例,女31例,年龄29-81岁,平均63岁.所有病例均为重度混合痔,同时伴有结缔组织外痔、血栓性外痔、静脉曲张性外痔、炎性外痔、体积过大的严重脱垂痔之一或以上.病程0.5-50年,平均5.6年.所有病例均便后有肛门脱出肿物,便血46例,肛门疼痛21例.诊断标准:中华医学会外科学分会肛肠外科学组2006年修订的痔诊治标准.[1]
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　　1.2 治疗方法 器械采用上海金钟牌33mm痔吻合器,电刀采用ERBE.95例患者均行电刀外痔切除加ECH,术前晚8时和爽2包+水2000ml口服,术前肛周备皮,所有患者均采用腰硬联合麻,截石位,会阴部碘伏消毒,女性患者同时消毒阴道.以组织钳提起外痔组织,用电刀沿基底部切除外痔至粘膜组织(不切除粘膜组织),电凝止血.所有外痔组织依次切除,无需缝扎.体积过大的严重脱垂痔也只需切除外痔部分即可.
　　用肛肠缝扎器置入肛管,直视下于齿状线上方1.5cm处用缝线在黏膜下层做2个半荷包缝合,暂不收紧缝线,拔出肛肠缝合器,将装好垫圈的抵钉座置入肛管,达缝合线的上方,将2个半荷包缝合收紧打结固定于抵钉座中心杆上,将吻合器与抵钉座对接,将缝线用钩线器将荷包缝线从吻合器上相对的两个侧孔拉出,在肛周12、3、6、9点处用组织钳提起近粘膜的皮肤,以防肛周皮肤被夹进吻合器,旋转吻合器底部螺母,收紧吻合器,打开保险,击发吻合器,保持闭合状态约30s,女性患者常规检查阴道后壁,避免被夹入吻合器.反向旋转调节螺母,松开并退出吻合器,检查吻合口有无出血,如有则用3-0可吸收缝线缝扎止血.术毕肛门内置太宁栓1枚.术后常规留置尿管24小时,个别老年男性延长至48小时;常规留置镇痛泵24小时,抗炎2-3天;6h后进半流饮食,自然排便;每天早晚一次置太宁膏,便后加用一次,至出院,无需坐盆,创口换药.
　　2  结果
　　95例均一次性手术成功,无一例需附加缝扎止血.平均手术时间13-35min,术中出血少,平均5ml,住院3-5天,平均4天,随访3个月无复发.所有患者术后肛门平整美观,无水肿,无皮赘突起,无切口感染,8例患者术后有少许便后出血,予太宁栓塞肛后症状消失,无再次手术处理.1例患者约40天时出现便后少许出血,使用太宁栓3天后无再出血.
　　3  讨论
　　目前,学术界比较公认痔是一个多因素疾病,至少由2-3个因素引起,多种因素相互促进而加重[2].
　　痔切闭术又称痔吻合器切除闭合术(excision-closed hemorrhoidectomy,ECH),是在齿线上1.5-2cm做荷包缝合切除病理性痔组织,因刀切割粘膜宽度为1cm,吻合后可至少保留0.5cm的移行区组织,从而保留了部分移行区感觉神经小体,从而不影响直肠的顺应性和精细感觉.是对吻合器痔上粘膜环切钉合术(Procedure for prolapsed and Hemorrihoids PPH)的改良,重度混合痔手术的目的在于去除病灶,消除症状,尽可能保留正常组织和生理功能.ECH能够满足此要求,是一种较好的治疗重度混合痔的手术方式.但ECH、PPH均对外痔,肛门周围松弛变性组织以及体积过大的严重脱垂痔不能很好处理,从而导致术后肛门水肿,皮赘形成,外痔内缩不全,外痔血栓形成等,既影响肛门美观,也增加了复发机会,造成患者对手术效果不满意;
　　我们基于以上情况,设计了电刀外痔切除加ECH治疗重度混合痔,在行ECH术前,对肛门外存在的外痔进行切除(切除松弛皮肤,皮下变性增生结缔组织,瘀滞血栓,体积过大的严重脱垂痔的外痔部分).与外痔切剥辅助PPH术和传统外切内扎术相比,术中完全用电刀切除外痔,无粘膜切除结扎,创面无缝合,术后不会出现水肿、肛门狭窄,术中操作简单,节省时间,出血少.术后肛门能达到较好的美观平整效果,肛门功能损伤小.高频电刀与国产吻合器价格低廉,适合在各级医院推广使用.
　　参 考 文 献
　　[1]中华医学会外科学分会肛肠外科学组.痔临床诊治指南(2006版)[J]中华胃肠外科杂志,2006,9(5):461-463.
　　[2]张东铭.痔病的病因与流行病学[J].大肠肛门病外科杂志,2002,8:25-28.