【摘要】  目的 探讨重建钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的效果及减少并发症的策略.方法 对35例39侧跟骨关节内骨折采用外侧扩大"L"形切口,使用跟骨重建钢板固定,并对术后并发症进行分析.结果 术后3个月,35例39侧跟骨关节内骨折按Maryland评分,优良率为76.92%.Bhler角由术前13.2°±4.1°恢复到术后38.5°±9.1°.随访中有1例后关节面发生塌陷,Bhler角5°,行走严重疼痛.切口坏死2例,切口感染1例,无腓肠神经损伤.并发症发生率11.43%.结论 采用重建钢板内固定治疗对Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨关节内骨折,术中掌握复位和固定的关键点,正确选择手术时机和切口无创操作能取得满意的疗效.
　　【关键词】  跟骨;骨折;骨折固定术,内;外科手术
　　[ABSTRACT]ObjectiveTo study the reestablishment of plate internal fixation in the treatment of intraarticular calcaneal fracture and the way to reduce complications. Methods  Thirty-five patients with intraarticular calcaneal fracture were treated with reconstruction plate internal fixation through an lateral-expansion "L" incision. The postoperative complications were analyzed.  Results An assessment was done three months after operation based on Maryland score, excellent and good accounted for 76.92%. Bhler angle recovered from 13.2°±4.1° to 38.5°±9.1°. Posterior articular facet collapsed in one case with Bhler of five degrees and severe pain on walking. Two cases with incision necrosis, one with wound infection; no sural nerve was injured. The complication was 11.43%.  Conclusion[ Plate internal fixation for Sanders Ⅱ and Ⅲ intraarticular calcaneal fracture will be satisfied as long as correct reduction and fixation, correct timing and correct manipulation are done.
　　[KEY WORDS]Calcaneal bone; Fracture; Fracture fixation, Internal; Surgery
　　跟骨骨折是临床常见的骨折之一,虽其只占全身骨折的1%~2%,但占跗骨骨折的60%,致残率高达30%.多数学者主张对跟骨骨折采取手术治疗.2002年1~12月,我院采用切开复位重建钢板内固定治疗跟骨关节内骨折35例,取得了良好的效果,现报告如下.
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　本组跟骨关节内骨折病人35例39侧,男29例32侧,女6例7侧;年龄20~68岁,平均34.6岁.单侧跟骨骨折31例,双侧跟骨骨折4例.并发胸腰椎骨折8例,下肢长管状骨骨折4例.其中24例为高处坠落伤,8例为车祸伤,其他伤3例.均为闭合性跟骨骨折.病人入院后常规摄跟骨正位、侧位、轴位及Broden位X线片,同时行轴位及冠状位CT扫描.骨折按Sanders分型,Ⅱ型13侧,Ⅲ型18侧,Ⅳ型8侧.
　　1.2 治疗方法
　　手术取侧卧位,在下肢气压止血带控制下进行,采用跟骨外侧"L"形切口.从皮肤直接切至跟骨的外侧壁,然后做跟骨骨膜下锐性分离,分离跟腓韧带和腓骨肌支持带的跟骨附着部、腓肠神经,将表面皮瓣连同骨膜一起翻开.皮瓣掀起后宜采用无牵拉技术敞开切口,即用3枚克氏针分别插入腓骨远端、距骨和骰骨,将其弯曲牵开切口皮瓣,充分显露跟骨外侧壁、距下关节和跟骰关节.术中复位后行跟骨侧位、轴位、Broden位和足前后位X线透视或摄片,观察各个关节面骨折的复位及Bhler角、Gissane角等的恢复情况.复位满意后,在外侧用合适的跟骨重建钢板固定,固定跟骨丘部的螺钉要打入载距突.术后予石膏外固定保护5~7 d,抬高患肢,术后第2天开始足和踝的被动活动,第3天拔去引流皮片,去石膏托后开始足和踝的主动活动,常规应用抗生素1周左右.
　　1.3 统计学方法
　　采用SPSS 15.0及PPMS 1.5[1]统计学软件进行数据处理,计量资料结果以x±s表示,数据间比较采用t检验,以P<0.05为差异有统计学意义.
　　2 结 果
　　2.1 治疗结果
　　术后3个月骨折全部愈合,采用Maryland足部评分系统对术后功能恢复情况进行评价,优12侧,良18侧,中8侧,差1侧,优良率76.92%.不同Sanders分型病人治疗结果见表1.表1  39侧跟骨骨折术后Maryland足部功能评定结果(略)
　　2.2 术后随访及并发症发生情况
　　术后3个月随访,摄正位、侧位、轴位以及Broden位X线片检查骨折复位情况,Bhler角由术前平均13.2°±4.1°恢复到术后平均38.5°±9.1°,随访中有1例(为SandersⅣ型)后关节面发生塌陷,Bhler角5°,Maryland评分为差,遗留行走严重疼痛,于术后1年行距下关节融合术疼痛消失.术后Bhler角、Gissane角和距下关节面最大垂直移位均得到矫正,与术前比较差异有显著性(t=4.988~6.417,P<0.01).见表2.术后共发生切口裂开2例,切口感染1例,无腓肠神经损伤.切口裂开2例经换药治疗约1个月和局部植皮后创面愈合;1例术后14 d拆线时发生切口渗液,细菌培养阴性,经换药3周后愈合.并发症发生率为11.43%.表2  术前、术后Bhler角、Gissane角及距下关节面最大垂直移位比较(略)
　　3 讨论
　　跟骨关节内骨折的传统非手术治疗,由于其解剖结构恢复不理想,因此被公认疗效较差,致残率较高.而跟骨撬拨治疗,对于舌形骨块和简单的关节内骨折(Sanders Ⅱ型),在无关节面压缩的情况下,熟练应用可获得良好疗效,但对于关节内粉碎骨折效果较差[2].近年来由于外科技术及内植物设计的进步,钢板内固定的方法应用逐渐广泛,文献报道效果良好[3].本组临床资料显示,重建钢板内固定治疗跟骨关节内骨折取得了较好的结果,术后Bhler角、Gissane角、距下关节面等解剖结构恢复,手术前、后对比差异有显著性;术后3个月随访,足部功能按Maryland评分优良率为76.92%.Sanders Ⅳ型的优良率低于Sanders Ⅱ、Ⅲ型,其可能原因是Sanders Ⅳ型骨折粉碎,复位难度大,发生创伤性关节炎风险大.
　　严重骨折复位后可发生明显的骨缺损,对于植骨与否,目前仍存在着争论[4].多数学者认为跟骨以松质骨为主,血循环丰富,骨缺损处往往是骨质稀疏的部位,植入的骨块不稳定,常被压入到骨质相当疏松的"中立三角区",有时甚至会妨碍关节面的复位,且跟骨具有较强的骨愈合能力,因此,除非有严重的缺损,多数情况下无需植骨[3].但我们认为,对于粉碎性骨折和伴有关节面塌陷的骨折,应常规予以植骨.这是因为跟骨骨折后跟骨骨小梁发生断裂,已不能为软骨面提供正常支撑.行骨折块复位,托起跟骨距下后关节面后,仅依靠内固定螺钉的支撑是不够的,仍会发生复位后关节面的塌陷.植骨可以对关节面起支撑作用.而且植骨可以填补骨缺损形成的空腔,防止血肿形成,降低感染发生率.
　　为了避免和减少切口坏死和感染,需掌握正确的手术时机和正规的无创操作[4].除开放性骨折外,一般选择在伤后7~10 d软组织肿胀明显消退、皮肤出现皱褶时手术.临床可以采用皱纹试验来判断肿胀的消退,即外翻、背伸踝关节,足跟外侧皮肤出现致密而细的皱纹,说明肿胀已消退;肿胀明显,张力较大,有水泡生成,手术应推迟至10~14 d或更长时间后.尽量采用全厚皮瓣进行锐性解剖和暴露,以保证皮瓣良好血供.皮瓣掀起后宜采用无牵拉技术敞开切口,即用3枚克氏针分别插入腓骨远端、距骨和骰骨,将其弯曲牵开切口皮瓣.争取在一个止血带时间(1.5 h)内完成手术,否则,放松止血带后,皮瓣将很快肿胀,使缝合张力增加,造成皮瓣的坏死.另外,手术超过2 h也将使皮瓣感染率及坏死的可能性大大增加.术后适当固定并抬高患肢,必要时应用红外线或超短波理疗,均有利于肿胀消退,促进软组织修复.皮瓣的拆线时间可延长至术后3周.出现切口皮肤坏死或不愈合时,可待肿胀消退后,根据切口外露面积大小采取直接缝合、游离植皮或皮瓣转移等措施.本组2例因早期开展手术时操作技术欠熟练发生切口皮缘坏死,经换药约1个月和局部植皮后创面愈合;1例术后14 d拆线时发生切口渗液,细菌培养阴性,经换药3周后愈合.
　　总之,采用重建钢板内固定时,术中掌握复位和固定的关键点,正确选择手术时机和无创操作对Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨关节内骨折能取得满意的疗效.
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