【摘要】目的 通过比较急诊床旁超声检查(Emergency bedside ultrasound,EBU)和螺旋CT,评价EBU在多发伤患者早期快速评估中的价值.方法 选取符合入选标准的多发伤患者为研究对象,在采取必要医疗干预措施的同时行螺旋CT和EBU检查,记录检查耗时、检查总耗时、EBU诊断结果、CT扫描结果、随访结果.结果  两种检查耗时相比较,EBU(FAST)较螺旋CT检查时间长,两者比较有显著性差异(P<0.05),两种检查总耗时比较,螺旋CT均较EBU(FAST)长,两者比较有显著性差异(P<0.05).EBU(FAST)的敏感性为84.5%,特异性为93.3%,准确性为 89.5%.结论  EBU总体耗时时间短,患者无需转运,床边即可完成,具有较好的敏感性、特异性、准确性,是多发伤患者较好的早期快速评估方法.
　　【关键词】多发伤  超声检查  急诊  创伤评估
　　目前,随着经济、交通和城市建设的不断发展,多发伤(Multiple trauma)的发病率明显上升,已经成为急诊外科常见的危重症之一.并且呈现发病急、病情变化快、病情复杂的特点,如何对多发伤患者尤其是严重多发伤患者进行快速准确的评估越来越受到重视.采用创伤超声重点评估方案(Focused assessment with sonography for trauma,FAST)进行急诊床旁超声检查(Emergency bedside untrasound,EBU)已经在欧美及日本等国家使用近30年,现在已经被全世界广泛接受和应用[1].但在我国急诊应用较少,相关报道不多.本文通过对多发伤病人分别应用EBU(FAST)和螺旋CT进行快速评估,评价EBU在多发伤病人初评中的作用.
　　1  资料与方法
　　1.1 一般资料  2010年7月至2011年7月大连市中心医院急诊科就诊多发伤患者133例,其中男性108例(81.2%),女性25例(18.8%).年龄18-85岁,平均(47±19)岁.其中交通事故伤83例,高处坠落伤23例,钝性打击伤7例,挤压伤9例,其他11例.新创伤严重度评分(NISS)18-42分,(24.6±7.2).入选标准:1、年龄>17岁;2、具备下列伤情两条以上者:a.头颅伤包括颅骨骨折、伴有昏迷或半昏迷的颅内血肿、脑挫伤、颌面部骨折;b.颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤;c.胸部外伤包括多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤;纵膈、心、大血管和气管损伤;膈肌破裂;d.腹部损伤包括腹腔内出血、内脏损伤、腹膜后大血肿;e.泌尿生殖系统损伤包括肾破裂、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道破裂;f.骨盆骨折伴有休克;g.脊椎骨折伴有神经系统损伤;h.上肢、肩胛骨、长骨干骨折;i.下肢长骨干骨折;j.四肢广泛撕脱伤等[2].排除标准:1)由于任何原因未进行FAST或螺旋CT检查的患者;2)由于任何原因膀胱无法充盈的患者;3)由于任何原因无法配合检查的患者.
　　1.2 设备  迈瑞DC-7彩色多普勒超声诊断仪,德国SIEMENS SOMATOM Sensation 16层螺旋CT.
　　1.3 操作者  急诊外科4名急诊医生,接受院内超声培训.
　　1.4 评估方法  患者进入急诊抢救室后,由急诊护士采集患者生命体征,急诊医生根据"ABC"方案评价患者气道、呼吸和循环状态,并采取必要干预措施.生命体征平稳的患者首先进行相关螺旋CT检查,在等待结果时由急诊医生行EBU;生命体征不平稳的患者在积极医疗干预的同时,由急诊医生行床旁超声检查,情况允许条件下行螺旋CT检查.根据螺旋CT和手术结果决定患者是否入选并进行NISS评分.床旁超声检查采取FAST检查,评估部位包括Morison陷窝和右肺底、脾肾隐窝和左肺底、Douglas窝和直肠子宫陷窝、心包.探及游离液体深度>2mm为阳性.螺旋CT层厚6mm,以放射科医师报告胸腔或腹腔积液为阳性.所有病人随访3天.
　　1.5 观察指标  检查耗时;检查总耗时;EBU诊断结果;CT扫描结果;随访结果.
　　1.6 统计学方法  数据采用均数±标准差(x-±s)表示,组间比较采用t检验.应用SPSS15.0分析软件进行统计分析.P<0.05作为差异显著性指标.
　　2  结果
　　2.1 两种检查耗时、两种检查总耗时的比较(表1):
　　两种检查耗时相比较,EBU(FAST)较螺旋CT检查时间长,两者比较有显著性差异(P<0.05);两种检查总耗时比较,螺旋CT均较EBU(FAST)长,两者比较有显著性差异(P<0.05).
　　表1  两种检查耗时、两种检查离开-返回时间、总耗时的比较
　　EBU(FAST)     螺旋CT
　　检查耗时(min)   4.62±2.34◆      2.61±1.85
　　总耗时(min)       4.62±2.34        13.72±4.23*
　　注: ◆两种检查耗时比较:P<0.05;*两种检查总耗时比较:P<0.05
　　2.2 两种检查结果如下(见表2)
　　133例患者,经螺旋CT检查58例患者为阳性,其中EBU结果49例阳性,9例EBU阴性患者经螺旋CT证实为包膜下出血,7例经保守治疗好转,2例于保守治疗过程中出现病情加重,复查彩超及CT证实腹腔内出血,急诊手术后好转;螺旋CT阴性患者75例,均为生命体征平稳,无明显阳性体征,其中EBU阳性患者5例,均为少量积液,随访3天病情无变化,复查螺旋CT仍为阴性,70例EBU阴性患者,随访3天,复查螺旋CT结果仍为阴性.EBU(FAST)的敏感性为84.5%,特异性为93.3%,准确性为 89.5%.
　　表2  两种检查结果列表
　　螺旋 CT  EBU(FAST)    合计
　　阳性    阴性
　　阳性          49         9             58
　　阴性           5         70           75
　　合计          54        79         133
　　3  讨论
　　创伤是指机体受到外界各种致伤因子作用引起的组织器官形态破坏或功能障碍,是由于机体与外界发生超出机体承受能力的能量交换而导致的损伤[3].目前,随着经济、交通和城市建设的不断发展,创伤的发病率明显上升.严重创伤在全世界已经成为致死和致残的主要原因[4].我国城市创伤死亡率列第五位,农村则居第四位.
　　多发伤是指在同一致伤因素作用下,同时或相继造成人体两个以上解剖部位或脏器损伤,其中至少一处损伤较严重,可危及生命[2].多发伤往往累及多个脏器,具有发病急、病情变化快、病情复杂的特点.过去曾经认为创伤相关性死亡时间具有三个峰值性特征,分别为立即死亡(<1小时)、早期死亡(数小时内)与后期死亡(数天~数周)[5].但是近期研究表明伤后一小时为死亡高峰[6,7].因此,如何为多发伤患者提供及时有效的救治已经成为当今急诊医学的一项重要研究内容.
　　螺旋CT是临床常用的检查手段.随着螺旋CT技术发展,螺旋CT检查时间大大缩短,螺旋CT对于明确受损脏器具有高度特异性,但是,螺旋CT检查价格昂贵、不能在床旁进行、患者需要转运、增加患者风险.导致一些患者尤其是严重创伤患者难以完成螺旋CT扫描,使诊断和治疗难度增大,延误救治时间.如何对患者进行快速准确的评估,使病人得到及时有效地救治已经成为多发伤治疗的关键.
　　急诊超声检查也称急诊床旁超声检查、有限性超声检查或重点超声检查,是由急诊科医生、外科医生进行的超声检查.目前多采用FAST方法进行操作,评估重点是帮助临床医生识别胸腔或腹腔内的游离液体.
　　本研究表明,急诊医生经过适当培训完全可以独立完成EBU(FAST),平均耗时约4.62±2.34min,与螺旋CT检查比较时间略长,总体耗时两者比较EBU明显较螺旋CT短.本研究证实EBU检查具有较好的敏感性、特异性、准确性,与国外报道类似[8,9].虽然EBU检查并不能明确游离液体的性质,并不能够取代螺旋CT,但是作为一项多发伤患者初级筛选检查,不但可以降低患者医疗费用,降低患者医疗风险,也可以为严重多发伤患者尤其是生命体征不平稳的多发伤患者提供较为准确的临床信息.
　　参 考 文 献
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