患者,女,23岁,住院号10075.因"停经37周,双胎,瘢痕子宫,腹部不适1周,伴右上腹疼痛加重2小时"于2011年10月3日23:00时入院.患者平素月经规律,末次月经为2011年1月13日,停经40余天始出现恶心、呕吐及择食等早孕反应,行B超检查证实为"早期宫内妊娠",停经3月余早孕反应自行缓解.停经近5个月自觉胎逐渐活跃至今,孕早期无毒物及射线接触史,无发热史,孕中、晚期无阴道流血,流液症状.于停经36周余(一周前)开始出现腹部不适,左跨区(左腹股沟处)疼痛,逐渐右上腹亦出现疼痛,于2011年9月28日常规孕检时,查血压140/80mnng(基础血压100/60mnng),水肿(+++),尿蛋白(+),因隔日复查尿蛋白(-),无恶心及呕吐,无头晕及眼花,未住院治疗.于停经37周,左跨区及右上腹疼痛加重,伴恶心2小时入院.既往健康,曾剖宫产1次,入院时查体:体温36.3℃,脉搏86次/分,呼吸18次/分,血压140/90mnng,中度贫血貌,扶入病房,神志清,双侧球结膜水肿,双肺呼吸音清晰,心脏各瓣膜听诊区未闻杂音,肝、脾未触及,腹膨隆呈孕足月腹型,全身浮肿(++++)下腹有触痛(子宫下段处),触痛不显著.产科查体:腹围107厘米,宫高35厘米,胎动(+),胎心率均在130~150次/分,可触及宫缩15-20″/5-6′,强度弱,骨盆外测量IS-IC-EC-TO,24-26-20-9,先露儿臀S-4,分泌物色白.入院后辅助检查:(1)血分析:WBC6.3×109/L,HGB84g/L,HCT28.8%.PLT5.2×109/L.(2)尿分析:蛋白3+.(3)产科B超:BPD8.7cm,BPD8.5cm,胎心胎动良好,胎盘Ⅲ级,羊水指数11厘米.明确临床诊断:孕37周、双胎、瘢痕子宫,子宫前期(重度),中度贫血.在给予解痉、镇静、纠正缺氧同时在硬膜外麻醉下行低颈式剖宫产术,剔除原有腹部疤痕,逐层进入腹腔,见膀胱、子宫反折腹膜呈透明状膨起,可触及胎体,打开膀胱、子宫反折腹膜见羊水涌出,吸净羊水,见子宫下段横向破裂口长约9厘米,即原子宫疤痕完全裂开,吸尽羊水后,双胎之一以单臀位娩出,双胎之二以枕左横位娩出(Apgar评分均1分钟9分,5分钟10分.体重分别为2500g、1900g女性,体表无畸形),子宫破裂口下缘菲薄如纸,上缘约1.2cm,子宫上下两缘极为不对称,给予缝合造成一定的困难,修剪子宫创缘,常规锁边缝合,关腹,术毕.
　　术中经过顺利,术中出血量约300mL,血压及脉搏平稳,术后神志清,安返病房,继续给予解痉、镇静、利尿等综合治疗,于术后第三日,尿蛋白转为(+),血压降至130/90mmkg,术后第七日,尿蛋白转(±),血压降至120/75mmkg,切口拆线,甲级愈合,临床治愈,出院.
　　讨论
　　1.子宫破裂是产科极为严重的并发症,若未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡.不完全性子宫破裂,多见于剖宫产切口疤痕破裂,往往缺乏先兆子宫破裂症状,手术前往往难以获得明确诊断,若子宫肌层破裂口累及两侧子宫血管可导致急性大出血或形成阔韧带血肿.这就警醒我们对待有剖宫产史的产妇,如有腹部不适,应详细检查子宫下段有无触痛,若有触痛,应高度警惕不完全子宫破裂,绝不应给予试产机会,避免造成严重后果.
　　2.我院隶属城镇二级乙等医院,病员少,对待特殊病历缺乏认知能力,此病历在术中才发现子宫破裂,术后方认识到可能为妊娠期高血压疾病并发症HELLP综合症,因该产妇主要表现为右上腹疼痛加重,结合化验检查血红蛋白下降,即HGB80g/L,血小板计数减少至5.2×109/L,乳酸脱氢酶水平未查(因入院时未意识到,未查肝功),这也警醒我们基层医务人员对待妊娠期高血压病人,如有右上腹痛并发血红蛋白下降及血小板计数减少的患者,应高度怀疑HECCP综合症.虽然该产妇病情暂处于平静状态,但存在巨大隐患.
　　3.一般孕妇妊娠至中晚期子宫逐渐增大牵拉韧带出现腰疼及腿部不适,属正常生理现象.也不能排除是子宫破裂所产生疼痛,疼痛定位较弥散,也应引起注意.
　　预防
　　1.建立健全妇幼保健制度,加强围产期保健检查.对于有剖宫产史,子宫手术史,难产史,于预产期前1-2周入院,做好分娩方式计划,必要时提前择期剖宫产.2.严格控制剖宫产率.近来年各医院因产科纠纷不断增加,剖宫产指征的放宽,剖宫产率不断上升,疤痕子宫破裂比例亦随之增加.因此第一次剖宫产时,必须严格掌握适应症,有过剖宫产史的产妇试产时间要严格控制,一般试产不超过12小时.3.提高医务人员手术技能,往往子宫切口选择不当,上下两缘厚薄极为不对称或者缝合技术不娴熟,造成局部血运差,切口愈合不良,出现晚期产后出血或再次妊娠时子宫破裂机率相应增加.