[论文摘要]目的探讨输尿管镜钬激光碎石术后发生全身炎性反应综合征（SIRS）的高危因素和防治措施。方法回顾性分析2010年1月～2012年8月的192例上尿路结石患者接受输尿管镜钬激光碎石治疗，术后发生SIRS的12例患者的临床资料。结果术前有尿路感染（WBC≥3/HP）术后SIRS发生率为12.5%（9/72），术中输尿管镜进入困难及视野不清进行灌注泵高压灌注冲洗后SIRS发生率为8.9%（10/112），输尿管上段结石及肾盂结石SIRS发生率为9.48%（11/116），女性患者SIRS发生率为10.98%（9/82），近期结石肾绞痛症状后SIRS发生率为7.46%（10/134）。结论重视发生SIRS的高危因素，进行充分的术前准备，熟练的手术操作，细致的围术期管理，可减少术后SIRS的发生。

[关键词]输尿管镜；钬激光碎石术；全身炎性反应综合征；临床分析

[中图分类号]R691.4[文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2013）05（b）-0054-02

自Goodman和Lyon于1977年首次报道输尿管硬镜的临床应用以来，随着腔镜技术及碎石器的不断改进，腔内碎石术已成为上尿路结石的主要治疗手段。与开放手术相比，腔镜手术具有创伤小、恢复快、安全性高、并发症少等优点。但在实际操作中，有些严重并发症却时有发生，全身炎症反应综合征（SIRS）是最严重的并发症之一。本科于2010年1月～2012年8月共有192例患者逆行输尿管镜碎石术，其中12例术后发生SIRS，现报道如下：

1资料与方法
　　1.1一般资料
　　共收集192例输尿管镜碎石术患者，男性110例，女性82例。术后发生SIRS患者12例，平均年龄41岁，其中，男性3例，女性9例；输尿管上段、肾盂结石11例，输尿管中下段结石1例；134例肾绞痛症状发作患者术后发生SIRS10例，无症状患者发生2例。所有患者均查尿常规，WBC≥3/HP阳性患者72例，有明显感染症状患者5例，其中行中段尿培养3例：2例无细菌生长，1例大肠埃希菌，术前2～4d预防性应用抗生素，尿常规检测为阴性后给予手术治疗，发生SIRS9例；其他术前检查尿液分析正常患者，术前常规应用抗生素。平均手术时间45（20～60min）。术后发生SIRS患者血培养2例，未见细菌生长。
　　1.2诊断标准
　　SIRS的诊断参照ACCP/SCCM提出的诊断标准：（1）体温>38.0℃或<36℃；（2）心率>90/min；（3）呼吸>20/min或PaCO2<4.3kPa；（4）白细胞总数>12.0×109/L或<4.0×109/L，或杆状核细胞>10%。临床表现具备上述两项或两项以上者即可诊断，此诊断标准比较宽松，虽有利于早期诊治，但因其涵盖范围太广，临床指导意义有限，因此其中1项必须是体温异常或白细胞计数异常[1]。
　　1.3研究方法
　　对12例患者性别、结石位置、结石症状等因素与术后SIRS发生率的进行分析研究。
　　1.4统计分析
　　采用SPSS19.0软件进行统计学处理，χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义

2结果
　　192例患者输尿管镜钬激光碎石术后确诊SIRS者12例，发生率为6.25%。其中出现感染性休克患者1例，无死亡病例，2例患者发生出血并发症。多数SIRS患者术后2～5d左右恢复正常。术中输尿管镜进入困难及视野不清进行灌注泵高压灌注冲洗后SIRS发生率为8.9%（10/112）。
　　2.1性别与SIRS比较
　　具体见表1。
　　2.2结石位置与SIRS比较
　　具体见表2。
　　2.3结石肾绞痛症状急性发作与SIRS比较
　　具体见表3。

3讨论
　　泌尿系结石在泌尿外科住院患者中居首位，我国泌尿系结石发病率为1%～5%，南方高达5%～10%，年新发病率为150～200/10万人，其中25%的患者需要住院治疗，结石治疗后10年复发率约为50%[2]。输尿管镜钬激光碎石术具有安全、微创、快速，碎石率高、排石快、患者恢复快等优点使其成为治疗上尿路结石的首选方法，即使进行充分的术前准备，术后尿路感染发生率仍然较高，有时可能发生严重并发症。魏武等[3]报道输尿管镜手术后SIRS发生率高达12.6%。分析发生SIRS的高危因素：（1）术前尿路感染未控制或因梗阻并急性肾盂肾炎，结石梗阻导致尿路结构和功能的异常，易发生复杂性尿路感染，尤其是女性患者发生率较高，AmnaMA等[4]报道1047份尿液培养阳性的标本中女性比例高达82.5%，傅艳群等[5]报道126例尿路感染患者中女性发病率（69.84%）高于男性（30.16%）。（2）结石部位及手术方式本身侵入性，导致病原微生物反流入血感染或发生急性肾盂肾炎，如手术损伤并发出血，血凝块引起输尿管梗阻更容易发生感染。高旭等[6]报道结石位置越高，体积越大，操作时间越长，灌注压力越高，术后SIRS发生概率越高。RaoPN等[7]的研究中因肾和输尿管结石接受输尿管镜手术的117例患者中约25%的患者发生菌血症。HendrikxAJ等[8]报道在156例接受输尿管镜碎石的患者中约3.5%的患者出现伴有败血症的肾盂肾炎症状，如体温超过38.5℃和尿路感染症状。（3）术者经验，经验丰富手术者根据术中情况调整灌注压力，避免高压灌注，减少逆行性感染机会，缩短手术时间，双J管位置适宜，引流通畅。DavorLJ等[9]报道422例患者随机分成两组，经过输尿管镜系统培训经验丰富的泌尿专科医师组手术成功率高于对照组医师，手术并发症发生率为4.5%（12/264），对照组为6.3%（10/158），肾盂肾炎发生率为2.65%（7/264），对照组为3.16%（5/158）。（4）患者结石症状急性发作，导致急性上尿路梗阻，肾盂肾盏压力升高，尿液反流，输尿管镜手术解除梗阻，降低肾盂压力。GuercioS等[10]报道急诊输尿管镜碎石术与择期手术在手术成功率、并发症、结石清除率无明显统计学意义。充分认识输尿管镜碎石术后发生SIRS的风险，采取必要的措施加以预防。KnopfHJ等[11]报道术前给予抗生素治疗术后菌尿发生率从对照组的12.5%下降到药物组的1.8%。Rocha和Santos报道即使结石被浸泡在碘酊和酒精6h，仍然可以在结石内核中培养出细菌，半数感染性结石中培养的细菌与术前尿液中的细菌不同[12]。即使患者术前尿常规阴性或无明显尿路感染，但是进行碎石治疗时，结石碎裂可能释放本来存在的细菌内毒素和活的细菌，使患者出现脓毒血症的风险。因此，重视发生SIRS的高危因素，围术期预防性使用抗生素、手术者的规范化培训、手术过程中的严格操作，有利于降低术后发生SIRS的风险。

[参考文献]
　　[1]金惠铭.病理生理学[M].上海：复旦大学出版社，2005：391-395.
　　[2]那彦群，叶章群，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2011：209-215.
　　[3]魏武，葛京平，马宏青，等.输尿管镜下钬激光碎石术后全身炎性反应综合征相关因素分析[J].医学研究生学报，2007，20（5）：520-522.
　　[4]AmnaMA，ChazanB，RazR，etal.Riskfactorsfornon-Escherichiacolicommunity-acquiredbacteriuria[J].Infection，2012，11（10）：1007-1009.
　　[5]傅艳群，兰垂秋，周冬林.126例尿路感染患者的临床分析[J].江西医药，2011，46（6）：535-537.