[论文摘要]目的通过对34例腰间盘突出症行TLIF手术患者，分别采用Wiltse手术入路和后正中手术入路两种方法进行比较，从而总结Wiltse手术入路的临床优劣。方法2012年3～12月对34例腰间盘突出症患者采用TLIF手术治疗，随机采用Wiltse手术入路和后正中手术入路两种方法进行，比较两组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后卧床时间，并对患者术前、术后1周及术后3个月进行VAS评分和ODI评分。结果34例患者均成功完成手术，两组手术时间、术后卧床时间、术前VAS、术后3个月VAS、术前ODI及术后1周ODI差异无统计学意义；两组术中出血量、术后引流量、术后1周VAS、术后3个月ODI差异有统计学意义，Wiltse入路组优于后正中入路组。结论在腰间盘突出患者行TLIF手术的治疗过程中，Wiltse手术入路可明显降低对椎旁肌，特别是多裂肌的损伤，有利于维持脊柱的稳定性，减少术中、术后出血量，减轻术后腰背部疼痛，有助于患者脊柱功能的恢复，提高患者的生活质量。

[关键词]Wiltse手术入路；多裂肌；后正中手术入路；研究

[中图分类号]R681.5[文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2013）05（b）-0044-03

经椎间孔腰椎椎体间融合术（transforaminallumbarinterbodyfusion，TLIF）可以通过标准的手术入路实施，由腰部后正中切口，或经Wiltse肌间隙入路进入，同时辅以椎弓根钉固定。常规的经后正中入路行腰椎融合术，暴露过程中广泛剥离组织和肌肉，可造成明显的医源性肌肉和软组织损伤。而且，肌肉损伤带来的远期效应是术中失血量的显著增多，是导致术中或术后输血的一个重要原因[1]。Wiltse手术入路从多裂肌与最长肌之间的自然间隙进入，勿需剥离肌肉的抵止点，对多裂肌与最长肌的血供和神经支配影响很小，减少了术后腰背痛，提高了患者的脊柱功能，是微创手术的首选手术入路[2]。近年来，我们应用Wiltse手术入路手术治疗腰间盘突出症，并与传统后正中入路进行了比较研究，现报道如下：

1资料与方法
　　1.1一般资料
　　收集本院于2012年3～12月收治的腰间盘突出症患者，共34例，拟行TLIF手术治疗，随机采用Wiltse手术入路和后正中入路两种方法治疗。
　　Wiltse手术入路组男9例，女8例；年龄为26～64岁，平均49.8岁；术前ODI评分平均为28.9分；其中单节段腰间盘突出13例，双节段突出3例，3节段1例；合并腰椎管狭窄11例，其中8例为单侧下肢不适，3例为双侧下肢不适。后正中入路组男12例，女5例；年龄为20～69岁，平均53.7岁；术前ODI评分平均为34.0分；其中单节段腰间盘突出12例，双节段突出5例；合并腰椎管狭窄13例，其中11例为单侧下肢不适，2例为双侧下肢不适。两组一般资料经比较差异无统计学意义。
　　1.2Wiltse入路和后正中入路显露方法
　　全麻后，患者俯卧或跪于脊柱手术架上，通过腹部悬空以使硬膜外静脉丛萎陷，透视下定位突出节段。（1）Wiltse入路：以病变的下腰椎为中心做后正中皮肤切口，向下切开至腰背筋膜，将软组织向两侧牵开，旁开2cm做筋膜纵行切口，经多裂肌与最长肌间顺肌纤维方向隙钝性分离，显露关节突关节及横突。（2）后正中入路：以病变的下腰椎为中心做后正中皮肤切口，沿切口方向切开皮肤、皮下组织和腰背筋膜至棘突尖，用电刀和骨膜剥离子从远端向近端做骨膜下剥离，显露关节突关节及横突。
　　1.3观察指标
　　对每例患者术前进行评分视觉模拟数字评分（visualanalogscale，VAS）及功能障碍指数（Oswestrydisabilityindex，OswestryODI）评分，并记录手术时间、术中出血量及术后引流量、术后卧床时间，术后1周VAS及ODI评分，术后3个月随访再次进行VAS评分及ODI评分。
　　1.4统计学分析
　　统计上述数据并应用SPSS17.0软件进行统计学处理，采用t检验，分别比较两组手术时间、术中出血量及术后引流量、术后卧床时间，比较两组术前、术后1周及术后3个月VAS评分、ODI评分，检验水准为双侧α=0.05。

2结果
　　两组患者顺利结束治疗，并随访3个月以上，随访期间患者无并发症出现。两组手术时间、术后卧床时间、术前VAS、术后3个月VAS、术前ODI及术后1周ODI差异无统计学意义（P>0.05）；而两组术中出血量、术后引流量、术后1周VAS、术后3个月ODI差异有统计学意义（P<0.05），Wiltse入路组在控制围术期出血、缓解术后疼痛、提高远期腰背功能方面优于后正中入路组，见表1。

3讨论
　　3.1Wiltse入路的解剖学优势
　　多裂肌是腰椎后部肌群中重要的肌群，主要起稳定脊柱的作用。它起自上位椎体的棘突，斜行止于下位椎体的横突，可分为表层肌束和深层肌束。表层肌束在脊柱活动中起定向作用，可跨越多个椎体，且具方向特异性；深层肌束对脊柱节段间的旋转运动及剪切力起控制作用，但只分布于相邻椎体间[3]。Wiltse入路经由多裂肌和邻近肌肉间天然的间隙进入，通过钝性分离肌束可减少对多裂肌的损伤[4]，而且避免了剥离椎旁肌肉和棘突，减少术后瘢痕形成，从而降低术后腰背痛的发生率。若同时应用通道技术或微创拉钩，可再次降低肌肉损伤，减轻手术中肌肉所承担的拉力负荷，从而避免传统方法牵拉肌肉造成的肌肉变性、坏死[5]。
　　3.2Wiltse入路减少术中、术后出血
　　根据本研究对17例采用后正中入路组患者的统计，术中出血量为140～1250mL，平均为（699.4±557.2）mL，术后引流量为50～500mL，平均（278.4±226.8）mL，其中有3例输血。而Wiltse手术入路组患者术中出血量为120～970mL，平均为（554.7±412.5）mL，术后引流量为10～250mL，平均（135.6±126.1）mL，无一例输血。避免了大量输血对患者的打击，有利于患者术后康复，避免了输血相关的急性肺损伤等致命性并发症的发生[6]。
　　3.3Wiltse入路减少术后腰背部疼痛
　　随访中发现，后正中入路组术后1周腰背痛发生率明显高于Wiltse组，后正中入路组术后1周VAS评分为2.7～4.3分，平均为（3.5±0.8）分，而Wiltse入路组VAS评分为1.0～3.4分，平均为（2.2±1.2）分。但术后3个月无统计学差异，考虑与下列因素有关：（1）多裂肌损伤导致的慢性疼痛[7]；（2）多裂肌功能障碍导致腰椎不稳定造成腰背部疼痛[8]；（3）手术破坏了腰椎后韧带复合体，破坏了腰椎的屈伸及旋转稳定性；（4）术后椎管内大量瘢痕形成，引起椎管狭窄而出现腰背痛[9]。
　　3.4Wiltse入路有助于患者脊柱功能的恢复
　　根据我们对本组34例患者的比较研究，Wiltse入路组术后3个月ODI评分明显低于后正中入路组，且差异有统计学意义，提示Wiltse入路组术后脊柱功能恢复较为迅速，患者能够胜任日常的工作及生活。这与Wiltse组手术分离时保护了椎旁肌群有着密切的关系。
　　3.5Wiltse入路的局限性
　　腰5骶1间盘突出的患者行Wiltse手术入路分离肌肉时，分离间隙接近多裂肌的骶骨止点，分离时极易损伤腰5骶1部位的椎旁肌群，手术难度较大。且此处多裂肌若不甚损伤，对腰椎，特别是L4/5节段的影响极大。研究证明，腰部多裂肌对L4/5节段稳定性的贡献高达2/3，其中以深部多裂肌为主，而浅部多裂肌则更多地参与腰椎的伸和旋转[10]。

4结论
　　在腰间盘突出患者行TLIF手术的治疗过程中，Wiltse手术入路可明显降低对椎旁肌，特别是多裂肌的损伤，有利于维持脊柱的稳定性，减少术中、术后出血量，减轻术后腰背部疼痛，有助于患者脊柱功能的恢复，提高患者的生活质量。

[参考文献]
　　[1]DhallSS，WangMY，MummaneniPV，etal.Clinicalandradiographiccomparisonofmini-opentransforaminallumbarinterbodyfusionwithopentransforaminallumbarinterbodyfusionin42patientswithlong-termfollow-up[J].Spine，2008，9D：560-565.
　　[2]WiltseLL，SpencerCW.Newusesandrefinementsoftheparaspinalapproachtothelumbarspine[J].Spine，1988，13：696-706.
　　[3]DanneelsLA，VanderstraetenGG，CambierDC，etal.CTimagingoftrunkmusclesInchroniclowbackpainpatientsandhealthycontrolsubjects[J].EurSpinelJ，2000，9（4）：266-272.
　　[4]KuriyamaN，ItoH.Electromyographicfunctionalanalysisofthelumbarspinalmuscleswithlowbackpain[J].NipponMedSch，2005，72（3）：165-173.
　　[5]王磊，原所茂，郑燕平，等.Wiltse入路与传统后正中入路对椎旁肌影响的比较研究[J].医学与哲学：临床决策论坛版，2011，11（32）：30.
　　[6]HolnessL，KnippenMA，赵凤绵，等.输血相关的急性肺损伤引起的死亡[J].国际输血及血液学杂志，2005，（3）：79-81.