【论文摘要】目的：探讨非典型结核病的诊断与早期治疗，减少误诊率。方法：回顾性分析2000-2011年2月收治的78例非典型结核病患者的诊断与早期治疗的情况。结果：78例治疗平均10分月，治疗组病灶吸收，空洞减少，患者身体体重增加，在后来对其随访的3年内未发现明显临床症状。结论：临床医生在对于非典型结核病的诊断时，一定要想到结核病的相似点，以及考虑到在典型病症中的特殊表现，注意区分其他病症，以免造成误诊。

【关键词】非典型结核病；诊断；早期治疗

结核病应用化学疗法治疗结核仍是目前控制结核病流行的根本方法，使结核病疫情明显下降。结核患者典型表现为低热，乏力、消瘦，及一些结核中毒症状，以肺部感染多见。但在内科门诊发现，约有80%阻上结核病患者初期因症状不典型就诊子综合内科，延误诊断，怡误治疗。为早期发现，早期治疗，减少非典型肺结核病人在人群中的传播，是急需解决的课题[1]。笔者将2000-2011年2月收治的78例非典型结核病患者的诊断分析如下所述：

1、资料与方法
　　1.1资料与方法
　　本组78例患者，男56例，女32例。年龄25～56岁，平均年龄42岁，病程9～12个月。5例在检查中发现患者合并糖尿病，并怀疑周围性肺癌及肝癌。2例发生在妊娠期间。活体检查提示有结核。病人在进行结核菌素皮肤试验呈阴性，未见异常。
　　1.2 临床表现与诊断标准
　　在78例患者中发热（>39.0℃）并伴有不同程度的体重下降。有35例，中低度发热（37.6℃～39.0℃）。轻微咳嗽30例，胸腔积液2例。咳嗽、咳痰9例，痰中带血5例。病灶征象：本组13例X线胸片示大小各异的斑片状或叶段实变及多发实变影；CT检查中10例主要实变病灶附近有点状、颗粒状病灶，4例于片状实变影内可见蜂窝样小空洞，2例除实变影外可见肺门、纵隔淋巴结增大。2例X线胸片未见异常，但CT示左下叶小片实变影及右下叶膨胀不全。本组误诊率，肺癌2例，合并肺间质纤维化而漏诊肺结核3例。误漏诊时间为半个月～半年。对于咳嗽咳痰而X线胸片的9例未见异常患者误诊为肺炎。支气管炎4例。
　　1.3 确诊经过
　　2例初步诊断肺癌，手术病理确诊肺结核。初步诊断特发性肺纤维化合并感染，后经痰集菌试验发现抗酸杆菌而补充诊断肺结核。9例误诊为肺炎，抗感染治疗后4例临床症状好转但复查影像学无改变，行纤维支气管镜（纤支镜）刷片、活检确诊肺结核；9例抗感染治疗无效，复查CT发现树芽征、小空洞、支气管壁增厚不光滑等可疑肺结核征象，行PPD试验，3例呈（+++）确诊，余6例行经皮肺穿刺活检确诊3例，纤支镜刷片、活检确诊3例。4例误诊为支气管炎，进一步行肺CT检查示左下叶小片实变影及右下叶膨胀不全，经纤支镜刷片、活检阴性，后行试验性抗结核治疗1～4周有效确诊。2例初步诊断肺癌，手术病理确诊肺结核。
　　1.4 治疗方法
　　采用利福平0.45 g、异烟肼0.3 g、乙胺丁醇0.75 g、吡嗪酰胺1.5 g，四种药早晨餐后顿服，为基本治疗方案组合 在连续用药后的10天，发热退去。轻度咳嗽，咳痰消失，浓痰减少。强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙氨丁醇隔日1次，共3个月，继续期：异烟肼、利福平隔日1次，共7个月。全程为10个月。对于患者在院期间，可以根据情况加用左氧氟沙星0.2 g，2次/d，住院期间静滴，院外口服。在强化期，如发生效果不理想时可以适当的加大用药。患者出院后要督促患者定时服药，以免造成耐药性。嘱咐患者要定期复查，尤其是痰结核菌检查。痰菌的多少有无、直接关系到病情的转归，而其他检查（X线胸片、肝功能）能反映病人的身体状况，从而使医生及时了解病情变化，改进治疗措施，有利于病人康复[2]。

2、结果
　　在使用四联标准抗结核治疗后，76例患者在10～15天后临床症状如发热，空洞吸收，体重均有改善，影像征象也有改善。治疗组病灶随后每例均追踪1—2年，仅有7例因明确的“肺炎”而发热外，其余均未发热，身体健康。

3、讨论
　　结核杆菌可侵全身各脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见肺结核可发生在不常见的部位，人体感染后可经血循环和淋巴道循环播散到全身而引起全身各器官均可发病，或其形态不典型，给影像诊断带来很大的困难。
　　（1）X线表现不典型 一些肺结核发生在右肺中叶、左肺舌叶、两肺下叶等不典型部位，表现为致密影，肺体积缩小，支气管狭窄，其周围有肿大淋巴结压迫，与中央型肺癌难以区分；成人罹患原发型肺结核，影像学表现以纵隔淋巴结肿大为主，需与纵隔肿瘤、淋巴瘤鉴别；还有些肺结核仅表现为肺内孤立结节，鉴别诊断十分困难。此外，一般做个 “结核菌素皮肤试验”可以诊断出肺结核，但是现在有不少肺结核病人结核菌素皮肤试验呈阴性，尤其是老年、免疫受损及糖尿病患者[3]。
　　（2）临床经过不典型 一般来说，结核病人经过抗结核治疗后症状会消失，胸片也显示吸收好转，但这只代表大多数情况。一些结核病人在治疗一段时间后还是持续性高热不退，尤其是干酪性肺炎、血行播散性肺结核等。不少肺结核病人抗结核治疗后，胸片显示病灶一直不吸收。误漏诊原因分析 ①对长期咳嗽等呼吸道症状突出而X线胸片未见异常者，肺部浸润影表现而抗感染效果不理想时，临床医生一味考虑耐药菌感染，频繁更换抗生素，对结核某些较特异性CT影像特点认识不够，未及时完善结核相关检查。③对肺间质纤维化等慢性肺病应用糖皮质激素、免疫抑制剂治疗者，忽视了继发肺结核的可能性，导致漏诊[4]。
　　临床医生提高对结核的警惕性：临床医生应了解肺结核的不典型临床表现及影像学特征，对糖尿病、长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂等结核病好发人群，出现长期发热或呼吸道症状时应警惕继发肺结核，常规行痰检抗酸杆菌，并对肺部病灶动态观察，积极抗感染治疗。完善结核病原学检查：影像学特征虽可有更多提示，但诊断肺结核仍有一定限度。随着免疫损害宿主并发肺结核者增多及结核耐药性增强，不典型影像表现增多，根据影像学改变推断病灶性质与病灶的病理变化不可能完全一致，故对可疑病例积极行经皮肺穿刺活检及纤支镜检查等进行确诊，肺部孤立性结节定性困难者必要时需开胸探查，以确定病灶性质。对高度怀疑结核而相关检查未能明确或不配合检查者，行诊断性抗结核治疗可助诊。

参考文献
　　[1] 李志敏.抗结核药物的研究进展[J].中国保健营养（中旬刊），2012（09）：562-562.
　　[2] 高秀华.成人不典型肺结核20例误漏诊[J].临床误诊误治，2012，25（1）：21.
　　[3] 高化国.非典型结核病的诊断与治疗（附128例临床分析）[J].中华航空航天医学杂志，2012，23（01）：63-64.