【论文摘要】目的：分析维持性血液透析患者动静脉内瘘穿刺导致血液外渗的原因，探讨有效处理血液外渗的积极对策，以期能够延长内瘘的使用寿命和减轻患者的不适；方法：回顾180例维持性血液透析患者的资料进行观察和分析其内瘘穿刺导致血液外渗的根本原因以及处理方法；结果：血透患者动静脉内瘘穿刺外渗最主要的因素是由于反复穿刺引发渗血，采取适当的防范措施，避免血液丢失和病人的紧张情绪和局部感染起着了重要作用。

【关键词】静动脉 内瘘穿刺 外渗 原因 护理对策

1资料与方法
　　1.1资料
　　收集自2009年5月至2011年6月间在我院180例尿毒症患者在透析过程中进行内瘘穿刺时均发生血液外渗，其中男性97例，女性83例，年龄26～83岁，平均47.5岁，其中由于动脉穿刺导致渗血的患者103例，由静脉穿刺导致渗血的患者77例。
　　1.2方法
　　合理恰当的止血是延长内瘘使用时间的关键，用无菌棉球平整压迫穿刺点，压迫部位应在距穿刺针尖前方0.5～1.0cm处，固定压迫止血15～20 min，用力要适中，不能完全阻断血流，又不使其出血，因过松容易出血、血肿；过紧或压迫时间过长，易导致血栓或瘘闭，加压力度以不渗血能扪及震颤和听到血管杂音为宜。
　　另外通过透析治疗24h后对所有患者进行热敷、按摩以及贴敷的方法促进血液循环，保护内瘘血管。
　　1.2.1热敷：只能用40℃左右的热水毛巾热敷在手臂上，禁止手臂直接浸入水中以防感染，如仍有穿刺点出血或红肿，须先加压止血，待完全止血24h后再行热敷。
　　1.2.2按摩：将喜疗妥霜剂涂于穿刺部位3～5cm，然后用拇指做环形加压按摩，注意按摩时不要用力过大，不能损伤皮肤，热敷和按摩可以同时做，每次15 min，每天2～3次。
　　1.2.3贴敷：将新鲜的马铃薯洗净擦干，切成薄片，中央挖一小孔以避开穿刺针眼，将切片紧贴于穿刺部位皮肤，待干燥后随时更换，每日两次，每次30 min。
　　有内瘘肢体避免剧烈运动，禁止在建瘘侧肢体输血、输液、抽血、测血压、提重物，尤其是术后早期避免做过伸动作，避免肘关节长时间屈曲，睡眠时不向瘘侧侧卧，保持建瘘手臂温暖，衣袖不可太紧，每天学会自我检测瘘管有无震颤或血管杂音3～4次。

2结果
　　本院180例血液透析患者经过对上述出血症状进行处理后，再渗血情况明显好转。同时进行对症处理后，大大减轻患者的恐惧和紧张的心理，提高了血液透析的有效性。

3原因及护理干预
　　3.1原因分析
　　通过以上对本院所有患者的临床资料观察，分析出所有症状患者导致内瘘渗血主要原因为：反复穿刺同一点的患者38例（占21.1%）；由于进针角度不当造成渗血23例（占12.7%）；出现由于固定针头不稳14例（占7.7%）；内瘘不成熟，使用过早35例（占19.4%）；由于年龄差异导致额老年人血管弹性差、硬化、皮肤松弛而出现渗血现象占38例（占21.1%）；由于环境温度及其它治疗因素出血32例（占17.7%）。
　　3.2护理干预
　　对于患者进行出血处理的原则上应充分止血后将出血向周围分散，冷却局部，不要使内瘘血管内外形成凝血块；一旦出现第一次穿刺失败时，在未形成凝血块时尽早处理，求得其他的帮助；患者穿刺部位如果发现肿胀或隆起，应立即终止穿刺，用纱布四折或止血棉球压迫内瘘血流，压迫程度不要使血流中断；再行穿刺必须压迫穿刺失败的部位，或在原穿刺部位用止血棉球止血后捆扎止血带，再行穿刺；失败部位以外穿刺困难时，止血15 min后进行再穿刺。
　　3.2.1在对患者进行穿刺时要有计划，穿刺前提前对患者进行相关血压的测量并对患者心理进行必要的疏导告知患者不要紧张，给予必要的心理安慰，消除恐惧心理，如果在冬季进行穿刺前，宜用热水袋热敷10min后，并且让患者进行合理舒适的体位后再进行穿刺。透析前先用肥皂和清水洗净内瘘侧手臂，保持内瘘侧肢体皮肤清洁。 避免内瘘部位暴露在外，减少意外摩擦及碰撞引起的受伤或皮肤损伤，有破损处应即刻进行消毒处理。
　　3.2.2对于由于年龄或血管本身条件不是很好的患者，或有血肿的患者应该在当天穿刺后进行冰敷，24h后再进行热敷并涂上喜疗妥外用药，按摩5min后直至药物充分吸收为止。血液透析治疗后24h切勿污染或浸湿内瘘皮肤穿刺点，如内瘘皮肤穿刺点被浸湿应立即用75%酒精或安尔碘消毒2次，再用无菌纱布包扎或用创可贴覆盖，以免增加感染机会。进行其他治疗时，内瘘血管不可以进行输液、注射、采血等操作，以免因穿刺损伤、药液刺激等导致静脉炎、血栓形成等并发症。
　　3.2.3正确选择穿刺部位，一般选择充盈且弹性较好的静脉血管穿刺，避开硬结，疤痕组织。减少对血管壁的机械刺激和损伤，护士熟练掌握穿刺技术，尽可能一针见血，穿刺成功以后需要妥善固定好针头及患者的身体，避免移动身体导致血液外渗的发生。要避免患者内瘘侧肢体血管受压，包括避免穿紧袖衣服，睡觉时不向内瘘侧侧卧，不拿内瘘侧肢体当枕头造成长期受压，内瘘侧肢体不测血压，不提重物等。
　　3.2.4对于合并有其他疾病如高血压、低血压、高血脂、糖尿病、心脏器质性疾病时，应当积极治疗，避免上述原发病对血管造成进一步损伤，透析治疗时，要注意预防低血压、心律失常如急性房颤等情况发生，避免因此导致动静脉内瘘血栓形成。
　　3.2.5合理的止血包扎是延长动静脉内瘘使用的关键之一。止血不当可引起血肿，长时间的加压阻断血流或使血流缓慢又可以导致血栓的形成、血管闭塞。每次透析治疗结束，护理人员应特别注意患者内瘘部位的血管震颤情况和止血时间，若震颤消失应立即稍微松解止血带，直到触及震颤为止，以预防压迫过紧导致动静脉内瘘闭塞，如半小时后松开止血带穿刺处仍有出血，应告知医生，及时调整抗凝剂的剂量。

4结论
　　维持性血液透析的患者动静脉内瘘由于因反复穿刺，抗凝药物的使用，透析中容易出现穿刺点渗血。而良好的血管通路又是患者得以正常进行血液透析的根本保证。如果在无法改变穿刺频率和穿刺针大小的情况下，只能通过适当的防范和护理措施对患者穿刺部位的血管以及皮肤进行必要的护理，以确保提高血液透析中患者透析质量，尽可能降低患者由于穿刺部位出现渗血或其他并发症的发生。护理人员应密切观察患者的病情变化，尽早发现渗血，尽早有效及时地处理渗血，对于保证患者长期有效地行血液透析，避免不必要的血液丢失和病人的紧张情绪和局部感染起着重要的作用。

参考文献
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