【论文摘要】消化道出血是一种常见急症，以呕血、黑粪和（或）便血为主要临床表现，急性大出血可引起周围循环衰竭和重度贫血，甚至危及生命，应采取积极措施进行抢救。本文论述了治疗消化道出血的一般性方法。

【关键词】消化道 出血 临床 治疗

一.一般急救措施
　　患者应卧位休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸人引起窒息，必要时吸氧。活动性出血期间应禁食。严密监测患者生命休征，如心率、呼吸、血压、尿量及神志变化。观察呕血与黑粪情况。定期复查血红蛋白浓度、红细胞、血细胞比容与血尿素氮。必要时行中心静脉压测定。对老年患者根据情况进行心电监护。

二.积极补充血容量立即配血
　　尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量。在配血过程中，可先输葡萄糖盐水或平衡液。如血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足全血。下列情况为紧急输血指征；①改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；②血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%；③失血性休克。输血量视患者周围循环及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。应注意避免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可以根据中心静脉压调节输入量。

三.止血措施
　　（1）食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施：本病往往出血量大、再出血率高、死亡率高，在止血措施上有其特殊性，分析如下：
　　1）药物止血：血管加压素（vasopressin）是常用药物，机制是通过对内脏血管的收缩作用，减少门脉血流量，降低门脉及其侧支循环的压力，从而控制食管、胃底静脉曲张出血。国内所用垂体后叶素含等量加压素与缩宫素。血管加压素的推荐疗法是0.2U/min静脉持续滴注，根据治疗反应，可逐渐增加剂量至0.4U/min.大量临床研究表明，只有达到上述剂量，该药才能发挥止血效果，但此剂量不良反应大，常见的有腹痛、心律失常、血压升高、心绞痛，严重可发生心肌梗死。主张同时使用硝酸甘油，以减少血管加压素引起的不良反应，同时硝酸甘油还有协同降低门静脉压的作用。用法为硝酸甘油静脉滴注，根据血压来调整剂量。也可舌下含服硝酸甘油0.6mg，每30分钟1次。有冠状动脉粥样硬化性心脏病者禁忌使用血管加压素。生长抑素（somatostatin）近年用于治疗食管胃底静脉曲张出血。作用机制尚未完全阐明，研究表明可明显减少内脏血流量，并见奇静脉血流量明显减少，后者是食管静脉血流量的标志。该类药物止血效果肯定，因为不伴全身血流动力学改变，故短期使用几乎没有严重不良反应，但价格较贵。目前用于临床有14肽天然生长抑素，用法为首剂250μg静脉缓注，继之以250μg/h持续静脉滴注。本品半衰期极短，应注意滴注过程中不能中断，若中断超过5分钟。应重新注射首剂。β肽的生长抑素同类物奥曲肽（octreotide）半衰期较长，常用量为首剂100μg静脉缓注，继以25～50μg/h持续静脉滴注。
　　2）气囊压迫止血：经鼻腔或口插入三腔二囊管。进入胃腔后先抽出胃内积血，然后注气入胃囊（囊内压50～70mmHg），向外加压牵引，用以压迫胃底，若未能止血，再注气入食管囊（囊内压为35～45mmHg），压迫食管曲张静脉。用气囊压迫过久会导致黏膜糜烂，故持续压迫时间最长不应超过24小时，放气解除压迫，必要时可重复充盈气囊恢复牵引。气囊压迫止血效果肯定，但缺点是患者痛苦大、并发症多（如窒息、吸入性肺炎、食管炎、食管黏膜坏死、心律失常等），由于不能长期压迫，停用后早期再出血率高。由于近年药物治疗和内镜治疗的进步，目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施。其应用应限于药物不能控制出血时作为暂时止血用，以赢得时间去准备其他更有效的治疗措施。
　　3）内镜治疗：内镜直视下注硬化剂至曲张的静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，不仅能达到止血目的，而且可以有效防止早期再出血，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。
　　一般经药物治疗（必要时加气囊压迫）大出血基本控制，患者基本情况稳定，在进行急诊内镜检查同时进行治疗。并发症主要有局部溃疡、瘢痕狭窄、出血、穿孔等，注意操作和术后处理可使这些并发症大为减少。
　　4）外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术：急诊外科手术并发症多、死亡率高，因此应尽量避免。但在大量出血上述方法治疗无效时只有进行外科手术。有条件的单位也可用经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗，该疗法尤适用于准备做肝移植的患者。
　　（2）其他病因所致上消化道大量出血的止血措施：除食管胃底静脉曲张破裂出血之外的其他病因引起的上消化道出血，习惯上又称为非曲张静脉上消化道出血，其中以消化性溃疡所致出血最常见。止血措施主要有：
　　1）抑制胃酸分泌的药物：血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需要在pH>6.0时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在pH<5.0的胃液中会迅速被消化。所以，抑制胃酸分泌，提高整理胃内pH值具有止血作用。临床上，对消化性溃疡和急性胃黏膜损害所引起的出血，常规给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，后者提高及维持胃内pH值的作用优于前者。急性出血期采取静脉途径给药，如西咪替丁每次200～400mg，每6小时1次；雷尼替丁每次50mg，每6小时1次；法莫替丁每次20mg，每12小时1次；奥美拉唑每次40mg，每12小时1次，可静脉推注或滴注。
　　2）内镜治疗：消化性溃疡出血约80%不经特殊处理可以自行止血，而其余部分患者会持续出血或再出血。内镜如果见有活动性出血或暴露血管的溃疡应进行内镜止血。证明有效的方法包括热探头、激光、微波、主频电灼、注射疗法或上止血夹等，可视各单位的设备及医师的经验选用。其他原因引起的出血，也可视情况选择上述方法进行内镜止血。
　　3）手术治疗：内科积极治疗仍大量出血不止危及患者生命，需不失时机行手术治疗。不同病因所致的上消化道大出血的具体手术指征和手术方式各有不同。
　　4）介入治疗：严重消化道大出血在少数特殊情况下，既无法进行内镜治疗，又不能耐受手术，可以考虑在选择性肠系膜动脉造影找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗。

参考文献
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