胰高糖素瘤患者的检验诊断
　　　　胰高糖素瘤为分泌胰高糖素的胰岛A细胞肿瘤.当肿瘤分泌的多肽进入血循环中时,临床上可出现与相应激素分泌过多有关的症状和体征.国内外有关此病的报告较少,但已有尸体解剖后的病理证实.
　　1  临床表现
　　胰高糖素瘤起病缓慢,病程较长,即使有肿瘤转移,平均病程10~12年.以中年以上女性多见.
　　临床表现仅见于恶性肿瘤,为糖尿病和特殊的皮肤病变.由于胰高糖素的糖原分解和糖异生作用,患者常有轻度糖尿病或糖耐量异常.表现高血糖和血浆胰高糖素水平相关性差,其原因可能为:①胰高糖素受体的下调;②胰岛B细胞代偿性分泌胰岛素.
　　临床上常见的特殊皮肤病变有坏死和对称、游走性红斑.皮肤病变可发生在任何部位,多见于臀部、下腹、会阴、肢体远端、腹股沟、阴囊等.皮损由红斑开始,随后发展为水泡破裂、糜烂、渗出结痂.皮损可成批反复出现,每批历时7~14天.这种皮损可能由血浆胰高糖素水平增高直接造成,或继发于血浆氨基酸水平和组织锌水平降低.
　　其他临床症状包括恶心、舌炎、口角炎、静脉血栓形成、体重减轻、贫血、精神紊乱(如抑郁症)等.有些患者腹泻明显,原因为胰高糖素对小肠黏膜的分泌作用(减少水和电解质的吸收,增加其分泌)所致.
　　2  检验诊断
　　胰高糖素瘤的临床检验指标主要是血清胰高糖素瘤和葡萄糖测定,后者包括空腹葡萄糖、餐后血糖测定和葡萄糖耐量试验.
　　2.1 一般检验项目
　　2.1.1 血清胰高糖素
　　(1)测定方法:竞争性放射免疫法.
　　(2)参考范围:由于抗体及标准的不同,各家报告不一,为60~110pg/ml之间.
　　(3)临床应用价值:血清胰高糖素水平增高是胰高糖素瘤诊断的主要依据.一组58例胰高糖素瘤患者,其中2例血胰高糖素为200~500pg/ml,4例为500~1000pg/ml,其余52例均>1 000pg/ml.另一组73例胰高糖素瘤,平均血清胰高糖素为2110±334pg/ml(550~6 600pg/ml),只有30%患者的血胰高糖素水平在500~1000pg/ml,无一例低于500pg/ml.一般认为当血清胰高糖素高于1000pg/ml便可诊断.
　　但需注意,慢性肾功能不全、糖尿病酮症酸中毒、长期饥饿、急性胰腺炎、肢端肥大症、高皮质醇血症、脓毒症、严重烧伤、严重应激(创伤和运动)、家族性高胰高糖素血症和肝功能不全时血胰高糖素水平也增高,但不大于500pg/ml.另外,临床高度怀疑胰高糖素瘤的患者,即使血胰高糖素低于500pg/ml也不要轻易放弃诊断,可用各种激发试验来帮助诊断,如用促胰液素或混合餐或富含糖类的饮食来刺激胰高糖素的释放,但无一试验可以清楚地鉴别胰高糖素血症和胰高糖素瘤,家族性胰高糖素血症一般无胰高糖素瘤的临床表现,其免疫活性胰高糖素中以大分子的成分为多.
　　(4)测定方法评价:具有一般放射免疫法高灵敏度的优点和放射性污染的缺点.
　　2.1.2 血清空腹葡萄糖和餐后2小时葡萄糖
　　(1)参考范围和医学决定水平:空腹血糖参考值3.89~6.11mmol/L.FBG>6.11mmol/L和餐后2小时血糖>7.8mmol/L为血糖增高.
　　(2)临床应用价值:83%~90%病例出现空腹和餐后血糖增高、糖耐量降低或糖尿病.由于胰高糖素能刺激糖原分解,糖异生及抑制胰岛素的分泌,因此出现血糖增高.
　　(3)标本要求:餐后2小时血糖测定,最好在进食100g馒头后2小时采血,要求受试者从进餐时开始计时,且应在10分钟内吃完,到2小时准时抽血.血糖测定标本应尽快分离出血清或血浆.
　　2.1.3 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)
　　(1)试验方法:口服葡萄糖耐量试验(OGTT)是一种糖负荷试验,正常机体在一次性大剂量摄入葡萄糖后,体内激素、肝脏等对葡萄糖有很强的调节作用,使血糖只在一定程度内暂时性升高.若服用一定量葡萄糖后,血糖和尿糖超过正常水平,则为糖耐量下降或糖尿病.具体方法为①试验前3天,需正常饮食,每天糖类不得低于250g,同时停服能影响试验的药物.受试前1天晚餐后禁食;②清晨空腹取静脉血后,将75g葡萄糖(小儿1.75g/kg)溶于300ml温开水中,5分钟内服完.服糖后0.5小时、1小时、2小时及3小时各抽血一次.测定5次血糖浓度;③试验期间,每小时收集尿标本1次,做尿糖定性试验;④将各次血糖和尿糖结果,以数据或曲线报告.
　　(2)参考值与医学决定水平参考值:空腹血糖<6.1mmol/L,0.5~1小时血糖达到高峰,峰值<10mmol/L.
　　医学决定水平:①空腹血糖损害时空腹血糖6.1~7.0mmol/L;②糖耐量损害时空腹血糖6.1~7.0mmol/L、2小时血糖7.8~11.1mmo1/L;③糖尿病时空腹血糖>7.0mmol/L、2小时血糖>11.1mmol/L.
　　(3)临床应用价值:胰高糖素瘤患者常有轻度糖尿病或糖耐量异常.对于空腹血糖正常或稍高,症状又不明显的患者,口服糖耐量试验可提高诊断的灵敏度.
　　(4)试验方法评价:葡萄糖耐量试验可分为口服和静脉给予葡萄糖两种试验方式.静脉GTT主要有两个缺点:一是非生理性应答现象;二是高浓度的葡萄糖刺激易致血栓性静脉炎.口服途径血糖浓度取决于机体吸收速率、分布容积及葡萄糖离开血液的速度,后者主要取决于胰岛素的作用.
　　2.2 其他检验项目  主要为外周血红细胞计数.
　　(1)测定方法:手工显微镜目视计数法,用等渗稀释液将血液做一定比例稀释后充入计数池,在显微镜下计数;自动化血液学分析仪检测法,利用电阻抗原理(库尔特原理)和(或)光散射原理进行计数.
　　(2)参考范围:成年女性为(3.5~5.0)×1012/L,成年男性为(4.0~5.5)×1012/L,新生儿为(6.0~7.0)×1012/L.
　　(3)临床应用价值:由于过多的胰高糖素能降低红细胞的生成,44%~85%的胰高糖素瘤患者伴有贫血.贫血通常为正色素正细胞性贫血,平均血红蛋白为94g/L,血清铁、叶酸、维生素B12均正常.
　　(4)测定方法评价:目前手工显微镜目视计数法不常用,仪器法是红细胞计数的主要方法.仪器法比手工法更精确,操作简便、快速,已广泛应用.电阻抗法检测的红细胞数量实际上检测的是红细胞和白细胞数的总和.在正常情况下,红细胞和白细胞的数量相差悬殊,白细胞的数量对红细胞计数影响较小,可忽略不计,但有些情况下白细胞数量明显增高时,红细胞计数会受干扰而产生误差,可进行校正.