针刺联合高压氧对重度颅脑损伤昏迷患者的促醒作用
　　[摘要] 目的 观察针刺联合高压氧促醒重度颅脑损伤昏迷临床疗效.方法 50例颅脑损伤昏迷患者(GCS≤8分)随机等量分成治疗和对照组,二组均实施神经营养、预防癫痫、护胃、防止感染、促醒等常规治疗,治疗组在此基础上加用针刺和高压氧疗,每日1次,每10次为1疗程,观察治疗组与对照组患者苏醒程度和GCS预后评分.结果 治疗组25例中,5分12例,4分6例,3分3例,2分5例.对照组25例中,5分7例,4分2例,3分4例,2分12例.治疗组和对照组治疗效果差异显著(P<0.05).结论 针灸配合高压氧治疗对颅脑损伤后昏迷患者有明显的促醒作用,值得推广.
　　[关键词] 针刺,高压氧,颅脑损伤,昏迷
　　近年来,道路交通事故损伤呈上升之势,其中颅脑外伤死亡率高居首位,成为人们健康的一大杀手[1].降低颅脑损伤患者的病死率与致残率、改善其生存预后一直是当代医学研究的热点.通过积极的手术治疗及强化围手术期管理,颅脑损伤事件的病死率明显降低.而如何减少重度颅脑损伤患者的致残率,提高其生存质量就显得尤为重要.本研究选取我院收治的重症颅脑患者为研究对象,采用针刺联合高压氧进行治疗,效果较好,现报道如下.
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料 选取2009年11月~2012年3月景德镇市第二人民医院收治的重症颅脑损伤住院患者50例,其中男性27例,女性23例;年龄16~62岁;车祸伤者40例,高坠伤者6例,其他4例;按照Glasgow昏迷量表计分,3~5分者22例,6~8分者28例;进行急诊开颅手术者16例,保守治疗者32例;随机分为治疗组25例,对照组25例,两组病例在年龄、性别、损伤部位等因素比较无显著差异性(P>0.05),具有可比性.
　　1.2 治疗方法
　　1.2.1 治疗组 治疗组25例在药物治疗的同时采用醒脑开窍法配合高压氧进行苏醒治疗.
　　1.2.1.1 醒脑开窍针法 (1)主穴:水沟、内关、尺泽、三阴交、百合、委中、极泉、涌泉.配穴:曲池、外关、环跳、阳陵泉、足三里、解溪.(2)针刺方法 局部常规消毒,选28号1~2寸毫针,水沟穴向鼻中隔方向刺入0.5寸,强刺激手法,致双目盈泪或眼球湿润为度,内关穴尽刺1~1.5寸,极泉穴,直刺进针0.5~0.8寸,用提插泄法,以上肢抽动3次为度;尺泽穴,直刺进针0.5~0.8寸,用提插泄法,手动外旋,以手动三次为度;三阴交穴向胫前后缘斜刺入1~1.5寸;百合穴向前沿头皮刺0.5~1寸;委中穴,仰卧位抬起下肢取穴,刺入穴位后针尖向外15°进针1~1.5寸,用提泄法至下肢抽动3次;涌泉穴直刺0.5~1寸.
　　应用G-6805电针仪,取连续波且刺激量由弱逐渐增强,以局部可见肌肉随脉冲频率抽动为度,每日一次,每次40min,计10次为一疗程;间隔5d一个疗程.
　　1.2.1.2 高压氧治疗 使用青岛平度高压氧舱设备厂生产的型号YC2200/6的氧舱,压力为1.5~2.0MPA.采用20×4方式,即吸氧4次,每次20min,中间休息5min,减压20min后出舱,每日1次,10次为一个疗程,治疗1~8个疗程,平均(3.1±1.5)个疗程.
　　1.2.2 对照组 采用单纯药物治疗,包括止血、脱水、抗感染和支持疗法、神经细胞营养剂及促醒剂、对症疗法等.治疗3个疗程进行疗效比较.
　　1.3 疗效评判标准
　　1.3.1 疗效评判标准 GCS昏迷评分标准[2]:(1)睁眼反应:
　　自动睁眼4分,呼唤睁眼3分,刺痛睁眼2分,不睁眼1分.(2)言语反应:答话切题5分,语句不清4分,吐词不清3分,发音含糊2分,不发音1分.(3)运动反应:按吩咐动作6分,定位动作5分,肢体回缩4分,屈曲状态3分,伸直状态2分,不动1分.
　　1.3.2 GCS预后评分标准[3] (1)5分 恢复正常生活,尽管有轻度缺陷;(2)4分 残疾但可独立生活,能在保护下工作;(3)3分 清醒、残疾,日常生活需要照料;(4)2分 植物生存,仅有最小反应(如随着睡眠/清醒周期,醒状昏迷);(5)1分,死亡.
　　1.4 统计学方法 采用SPSS统计学软件进行数据处理,率的比较采用? 2检验,以P<0.05为差异有统计学意义.
　　2 结果
　　根据GCS预后评分标准,治疗组中,5分者11例,4分者6例,3分者3例,2分者5例,苏醒率80%.对照组中,5分者7例,4分者2例,3分者4例,2分者12例,苏醒率52%.治疗组的疗效优于对照组,? 2=4.3672,P<0.05,差异有统计学意义.见表1.
　　3 讨论
　　昏迷是重度颅脑损伤患者的共同征象,意识的维持是通过脑桥中部以上的脑干上行性网状激动系统及其投射至双侧丘脑的纤维、以及双侧大脑半球的正常功能来实现的,丘脑非特异性核团将冲动弥散地投射至整个大脑皮质,使之不断地维持觉醒状态.累及网状激动系统或双侧大脑半球的病变均可导致昏迷.
　　促醒一直是重度颅脑损伤临床治疗的重点.根据中医学理论,重度颅脑损伤后昏迷的病机为气机逆乱、瘀血、痰湿阻滞经络,本作者采用活血化瘀、通经活络、醒脑开窍为基本法则对患者实施针刺治疗,其机制可能与针刺可改善损伤灶区脑血流灌注和脑细胞功能,激活脑细胞活性有关.近年来国内外学者研究发现针刺在颅脑损伤昏迷患者的促醒中有积极作用.单爱军等[4]以颅脑损伤昏迷患者为研究对象,应用SPECT观察发现针刺能改善损伤区血液灌注与神经细胞功能,激发损伤神经元活性,促进患者清醒.毕建海[5]对38例脑损伤后昏迷患者应用针刺治疗后,结果清醒31例,昏迷程度减轻5例,无效2例,促醒作用明确.刘水生等[6]的研究也得到类似的结论.
　　高压氧治疗的机制[7-8]:(1)增加人体血氧含量,提高氧分压;(2)增加血氧弥散量和弥散距离;(3)收缩脑血管,消除脑水肿;(4)改善缺血半影区功能;(5)促进昏迷的觉醒;(6)高压氧下可促进新生血管生成和侧支循环的形成,保护损伤灶周围缺血半影区神经细胞,促进脑细胞的修复等.国内外众多学者研究发现高压氧在颅脑损伤促醒中作用显著,王传民等[9]应用高压氧为主治疗46例持续性植物状态患者,发现除5例无效外,其余38例均获得不同程度效果,总有效率82.6%.杨天明等[10]对68例重度颅脑损伤治疗前后格拉斯哥昏迷评分(GCS)变化进行回顾性分析发现高压氧在救治重症颅脑外伤过程中,对促进苏醒、减少致死率和提高治愈率有肯定疗效.认为伤后或术后只情况允许,高压氧应作为常规治疗.Brown J等[11]研究发现高压氧能明显提高损伤脑组织的氧供给,主要通过增加血浆中的氧容量、使脑血管收缩并减轻脑水肿来实现的.Holbach与Sukoff MH等[12-13]认为高压氧能提高脑损伤细胞糖代谢率,提高损伤区组织再灌注,有助于受损脑细胞功能的恢复.Neubauer RA[14]研究发现高压氧在脑损伤昏迷患者促醒作用效果显著.
　　昏迷患者病死率高,苏醒对此类患者至关重要,脑外伤患者的促醒治疗疗程长短除了病情因素,还与家属的支持度,包括人力与财力密切相关.并牵涉到伦理范畴.因而,为便于研究,不论总疗程长短,以三个疗程为限,评定疗效.我们经过上述研究,发现早期接受高压氧及针刺治疗的患者苏醒率明显高于接受一般治疗的患者,而且从预后评分可以看出,前者的生存治疗同样明显优于后者.目前我们虽然还不能从机制上认识清楚针刺联合高压氧疗在重度颅脑损伤患者促醒作用,但我们认为,二者合用,具有协同作用.从循证医学的角度而言,该治疗方法疗效确切,我们认为对重度颅脑损伤昏迷患者,尽早实施,并建议纳入常规临床路径.