针药三种不同疗法对围绝经期抑郁症患者血清性激素及白介素-6 的影响
　　〔摘要〕目的比较电针、中药、针药结合3 种不同疗法对围绝经期抑郁症的血清性激素及IL-6 的影响.方法将确诊为围绝经期抑郁症的患者随机分为电针组、中药组和针药结合组,电针组采用电针治疗的方法,中药组采用中药汤剂口服,针药结合组采用上述两种治疗相结合的方法.治疗1 个月后观察其血清雌二醇(E2)、促黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)及血清白介素-6(IL-6)的含量.结果3 组E2 治疗前后比较(P<0.05),差异具有统计学意义;LH、FSH治疗前后比较(P>0.05),差异无统计学意义;IL-6 含量治疗前后比较(P<0.05),差异具有统计学意义.结论3 种疗法均能升高围绝经期抑郁症患者血清E2 的含量,并使血清IL-6 的含量有一定程度的下降,说明围绝经期抑郁症患者症状的改善可能与E2、IL-6 相关.
　　〔关键词〕围绝经期抑郁症;针灸;电针;中药;血清性激素;白介素-6;临床观察
　　近年来,随着女性的社会地位与社会压力的变化,围绝经期抑郁症(permenopausal depressive disorder)的发病率有明显上升趋势,且年龄也逐渐年轻化.然本病的发病机制尚不十分清楚,有研究表明[1-2],白介素-6(IL-6)在抑郁症的发生中起着重要作用.本研究在前期临床治疗观察改良Kupperman 评分、Hamilton 抑郁量表评分的基础上[3-5],进一步观测血清性激素及IL-6 等相关指标,旨在探讨围绝经期抑郁症可能的发病机制.
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　90 例病例均来自上海市江湾医院及上海市针灸经络研究所,并确诊为围绝经期抑郁症.患者按就诊次序简单随机分为电针组、中药组及针药结合组(下称针药组),每组各30 例.其中年龄最大60 岁,最小40 岁;病程最长10 年,最短6 个月.表1 显示,3 组年龄、病程等比较在统计学上无明显差异(P>0.05).
　　1.2 标准
　　1.2.1 西医诊断标准按2003 年上海市卫生局编《上海市中医病证诊疗常规》(第2 版)[1] 及中国精神障碍分类与诊断标准第3 版(CCMD-3)中其他情感障碍中的围绝经期抑郁症诊断标准制定如下:(1)年龄在40~60 岁绝经前后(双侧卵巢因放化疗致功能丧失或手术切除者年龄不限);(2) 见有月经紊乱或已绝经、潮热面红、烘热汗出、情绪不稳易激动、情志异常、皮肤感觉异常等症;(3)可做血清激素检查(以低血清雌二醇为主要表现);(4)除传染病、其他严重的躯体疾病和其他器质性病变;(5) 汉密尔顿(HAMD)抑郁量表评分(24 项)>20 分[2];(6)无烟、酒精依赖与其他物质依赖;(7)无分裂情感性精神病及其他精神障碍.
　　1.2.2 辨证分型(1)阴虚火旺型:主要表现为焦虑不安,情绪低落,多疑,失眠,并伴有五心烦热,潮热出汗,咽干口燥,舌红少苔脉细数等症状;(2)气阴两虚型:以焦虑不安,多疑,夜寐不安,多梦,情绪低落为主症,并有气短乏力,便溏,自汗,面色苍白,手足冰冷,舌淡少津,脉细弱等症状.
　　1.2.3 纳入标准(1)符合上述诊断标准者;(2)同意接受该项试验,并签署《知情同意书》者;(3)在接受本研究期间停用其他疗法者.
　　1.2.4 排除标准(1)不符合上述纳入标准者;(2)已接受其他有关治疗, 可能影响本研究结果者;(3)观察期间突发其他疾病者;(4)疗程不全者;(5)排除妇科与绝经无关的月经不调;(6)内科的原发性高血压,原发性低血压;(7)合并心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病,精神分裂症.
　　1.3 治疗方法
　　1.3.1 电针组(1)取穴:关元、三阴交(双侧)、百会、风池(双)、内关(双);(2)取穴方法:上述腧穴取穴方法参考全国中医院校针灸专业六版统编教材《腧穴学》;(3) 器具: 针刺用具使用直径0.25 mm,长度为1.5 寸(40 mm)和直径0.3 mm,长度为3 寸(75 mm)的不锈钢制毫针(中美合资苏州姑苏针灸器械有限公司制造, 型号:NA3015).电针仪使用G9805-C 型电针仪(上海医用电子仪器厂生产);(4)操作:针刺操作: 关元穴用改良齐刺法(正中用1.5寸毫针直刺, 旁两针用3 寸毫针分别向同侧卵巢方向斜刺),要求病人少腹部必须有强烈的针感并可向会阴部放射,再接上电针,留针30 min,电针过程中整个少腹部及会阴部始终有明显的针感及收缩的感觉.三阴交、风池、内关穴均直刺1.0 寸,百会沿头皮平刺1.0 寸.以上穴位均采用拇指前进为主的捻转补法.
　　留针期间采用G9805-II 型电针仪给予关元和三阴交穴电刺激.具体方法为, 关元穴上的三根针中, 向左右斜刺的二根针分别作为两条电路与同侧三阴交穴联接.采用连续波,频率为2 Hz,强度以患者能耐受为度,留针30 min.每周3 次,连续治疗1月为1 个疗程,1 个疗程后统计疗效.表3 三组治疗前后血清IL-6 含量比较(x±s,pg/mL)1.3.2 中药组以补肝肾,解郁安神养血,除脏燥为治疗原则.自拟方剂基本组成:熟地黄15 g,淫羊藿20 g, 巴戟天15 g, 白芍15 g, 钩藤15 g, 龙齿30 g,牡蛎30 g,女贞子20 g.服用方法及疗程:以上方药每日1 剂,每天服用2 次,连续服药1 月为1个疗程.
　　1.3.3 针药结合组采用电针与中药汤剂口服相结合的方法.参照"1.3.1"与"1.3.2"进行.
　　1.4 观察指标
　　1.4.1 采用放射免疫分析法测定围绝经期血清雌二醇(E2)、促黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH).已绝经患者于治疗前、治疗中及治疗后各检测1 次;未绝经患者分别于相邻两个月经周期的第5 天进行测定.
　　1.4.2 采用酶联免疫分析法于治疗前、治疗后各检测1 次血清IL-6 的含量.
　　1.4.3 统计学分析采用SPSS 11.5 统计软件进行统计分析.一般资料采用χ2 检验, 血清性激素含量及IL-6 含量采用t 检验.
　　2 结果
　　2.1 三组治疗前后血清E2、LH、FSH 含量比较三组治疗前血清E2,FSH,LH 含量比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性.经治疗后,三组血清性激素含量中E2水平升高, 与治疗前相比较,差异具有统计学意义(P<0.05);LH、FSH 水平均有不同程度的下降,但未显示有统计学差异(P>0.05).
　　结果见表2.
　　2.2 三组治疗前后血清IL-6 含量比较三组治疗前血清IL-6 含量比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性.经治疗后,三组血清IL-6 含量均下降, 其含量变化未显示有统计学差异.见表3.
　　3 讨论
　　中医历代医籍中对围绝经期抑郁症无专题论述, 也无此病名, 但相关症状的描述散见于"百合病"、"脏躁"、"郁证"等章节.本病为本虚标实之证.
　　《素问·上古天真论》有云:"女子七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也."这充分阐明了人的生理功能与肾气盛衰密切相关.围绝经期妇女大多步入七七之期, 肾中精气亦由生育的旺盛阶段逐渐向衰退阶段转化, 此期易出现肾虚阴阳失衡之病因病理基础, 故肾虚为本病的根本.肾主藏精,肝主藏血,精血同源,相互滋生.二者通过经络之气相互灌注而沟通、联系,故肝肾之阴阳在生理上息息相通,相互制约和协调,在病理上也相互影响.《灵枢·经脉》载:足少阴经脉,"其支者,从肾上贯肝、膈,入肺中……"女性至围绝经期,肾阴常不足,精亏不能化血,肾水不足,水不涵木,水亏木旺而肝阳上亢,肝失疏泄,则肝气郁结而发病.围绝经期时,由于天癸将绝,肾气渐衰,冲任脉虚,使肝的藏血和疏泄功能障碍,也可导致本病的发生.
　　现代医学对围绝经期抑郁症确切的病理机制尚未完全明确.目前的研究认为, 围绝经期抑郁症形成的始动因素可能是围绝经期卵巢功能衰退, 雌激素水平过度降低引起下丘脑-垂体-卵巢轴或肾上腺轴等功能紊乱所致的神经递质、激素、细胞因子等产生失衡,是该病发生的主要原因[2-3].
　　本研究所采用的针刺手法为改良齐刺法.齐刺法,又名三刺,最早见于《灵枢》,为"十二节刺"之一.
　　齐刺者,指在病灶区并刺3 针,即以1 针直刺病灶正中,另2 针刺其旁.《灵枢·官针》曰:"凡刺有十二节,以应十二经.齐刺者,直入一,傍入二."本研究根据关元穴位于支配女性内生殖器(子宫及卵巢等附件)脊神经网络邻近节段的解剖特性, 采用关元穴向左右外下方斜刺3 寸的改良"齐刺法",具体采用的方法是:正中用1.5 寸毫针直刺,旁两针用3 寸毫针分别向同侧卵巢方向斜刺,并采用捻转补法,要求病人少腹部必须有强烈的针感并向会阴部放射, 然后接上电针,留针30 min,电针过程中整个少腹部及会阴部始终有明显的针感及收缩的感觉.因针刺方向、深度和角度的改变,其针刺感应("得气")扩散至整个少腹部及会阴部, 完全覆盖支配女性内生殖器相同的脊神经节段内, 可最大限度地发挥关元穴的功效, 从而达到提高针刺疗效的目的.再配合三阴交等穴位共奏补肾阴调气血解肝郁等功效, 使围绝经期抑郁症患者的阴阳恢复平衡.
　　中药自拟方以调整机体阴阳平衡为组方原则.
　　因女性围绝经期抑郁症,其证以肾虚为本,涉及心、肝、脾三脏,由于肾藏精生髓,脾为后天之本,肝主疏泄,心主神明,心肾为水火相济,肝肾为乙癸同源,心肝肾三脏互济互助,再加以补气活血,以达气血阴阳平衡,兼具调节精神情绪之功,故以补肝肾,解郁养血安神,除脏燥为治疗原则.方中以熟地黄、女贞子、巴戟天、淫羊藿之品补肾之精气为主; 钩藤平肝潜阳,以疏肝理气;龙齿、牡蛎重镇安神;加之白芍养血补血.诸药并用,刚柔相济,滋水涵木,水火既济,营卫调和,则"阴平阳秘,精神乃治",诸证自除.
　　在此前的临床研究中, 我们采用中医传统手段电针或中药口服或针药结合治疗围绝经期抑郁症,结果发现无论电针或中药口服或针药结合治疗均能明显改善围绝经期抑郁症患者的改良Kupperman 指数及Hamilton 指数,使降低的雌激素水平提高[4-6].本研究中发现, 中医传统治疗还可使围绝经期抑郁症患者的血清FSH 及LH 均有不同程度的下降,三组组间及组内差异无统计学意义, 说明选用一种治疗手法即可取得治疗效果, 另一方面也说明中医传统疗法不仅仅是通过调节、平衡机体自主神经及提高雌激素水平来改善围绝经期抑郁症患者的症状,还可能是通过调节下丘脑-垂体-性腺轴及下丘脑-垂体-肾上腺轴,使之恢复平衡,从而起到治疗作用.
　　IL-6 主要由单核巨噬细胞、T 细胞、B 细胞等产生,是属于前炎症细胞因子.IL-6 参与机体各种组织损害的病理反应过程, 可作为一种基本的系统的长久的警惕信号[7].有学者研究表明抑郁症患者的血清IL-6 水平明显高于正常组,也有多项研究认为细胞因子可通过影响下丘脑、垂体使患者出现抑郁的症状,反之,在抑郁症患者的血清中也发现了细胞因子的异常,其IL-6 就是一个比较有代表性的细胞因子.也有研究表明,IL-6 可直接影响下丘脑、垂体所释放的激素来影响抑郁的症状[8-9],而长期抗抑郁药治疗可使抑郁患者增高的血清IL-6 水平恢复正常[10-11].另有学者研究发现抑郁症时IL-6 的产生增高,而且血浆IL-6 水平与抑郁症状的严重程度成正相关,并认为这可以作为抑郁症的检验指标[12-13].本研究的结果表明,围绝经期抑郁症的患者IL-6 含量高于正常, 使用中医传统疗法治疗后,IL-6 含量降低,提示IL-6 与围绝经期抑郁症的发病有一定的相关性, 而IL-6 作为神经-内分泌-免疫网络中的重要递质, 说明神经-内分泌-免疫系统之间相互联系、相互作用,共同调节和维持机体内环境稳定,任一环节紊乱或失调都会直接或间接影响其他系统的功能.