【摘要】目的  探讨连续性血液净化(CBP)在救治重症脓毒症的疗效.方法  回顾性分析,46例重症脓毒症症患者, 分为对照组25例,采用积极治疗原发疾病、抗感染、抗休克、抗凝、免疫调理等常规治疗; CBP 组21例, 采用常规治疗 + CBP.分别观察2 组患者在治疗前后APACHE 评分、血乳酸水平、中心静脉压 (CVP)、平均动脉压 (MAP)、氧合指数(PaO2/FiO2)的变化.结果   21 例重症脓毒症患者加用CBP治疗后, 各项指标、有效治愈率和死亡率与对照组比较, 差异有统计学意义(P<0.05) .结论  在常规治疗的基础上加用连续性血液净化治疗,能有效清除重症脓毒症克患者体内炎性介质和毒素, 改善氧合功能,维持内环境稳定,提高抢救成功率.
　　【关键词】 连续性血液净化   重症脓毒症
　　脓毒症是创伤、烧伤、休克、感染和大手术后等临床重症患者的并发症之一,也是诱发多器官功能衰竭综合征(MODS)的重要原因,发病机制复杂,涉及炎症、免疫、凝血及组织器官损害等问题.连续性血液净化(CBP)又称连续肾脏替代治疗,是指各种可以连续缓慢清除水和电介质的治疗方法.随着近年来的不断研究发展,CBP已成为现代抢救重症患者的主要措施之一.本院重症医学科于2006年3月~2011年11月住院期间发生的46例重症脓毒症患者中,在积极治疗原发疾病、抗感染、充分液体复苏、血管活性药物应用、抗凝、营养支持等常规治疗的基础上加用连续性血液净化(CBP)治疗,获得了较好的效果.
　　1.资料与方法
　　1.1 一般资料  46例患者中男33例, 女15例, 年龄18~72(53.5±11.2)岁.原发病因: 手术后并脓毒症16例,重症肺炎15例,急性重症胰腺炎8例,心肺复苏术后5例,严重烧伤2例.根据治疗方法将46例患者分为综合治疗组 (25例)、 综合治疗 + CBP组 (21例)两组.治疗前两组在年龄、性别、血乳酸水平、氧合指数、APACHE 评分等方面差异无统计学意义(P>0.05).
　　1.2 方法 所选病例均符合《拯救脓毒症运动-严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》重症脓毒症的相关概念和临床诊断 [1].CBP组除了用CBP以外,抗感染的策略,免疫调理,营养支持,抗休克及呼吸机辅助等治疗与对照组相同.CBP组采用床边CVVH模式治疗使用 MEDICA(意大利) 血液净化机, AV600S (Fese-nius)滤器,管路和滤器为一次性;置换液采用南京军区总医院介绍的置换液配方,以前稀释方式输入,流量为 3600-4200mL/h , 血流量为 150-250ml/min; 超滤量根据全天治疗量和生理需要量设定.抗凝用肝素(首剂10mg,追加量 5mg/h), 或者低分子肝素, 有明显出血倾向时采用无肝素法或者体外局部抗凝法.每 30-60min以100ml生理盐水冲洗管路和滤器.尿量正常患者CVVH 治疗72h, 少尿或无尿患者CVVH治疗72-108h.
　　1.3 观察项目及功能评估 对照组及CBP组均动态监测APACHE 评分、血乳酸水平、CVP、MAP、        PaO2/FiO2.
　　1.4 统计学处理  采用SPSS 13.0 软件进行处理,计量资料 ±S表示,分别行t检验及独立资料的F 检验, 计数资料采用χ2 检验, P<0.05为差异有统计学意义.
　　2 结果
　　2.1 临床疗效
　　CBP 治疗组治愈13例, 好转6例, 死亡2例, 有效率为90.4%; 对照组治愈8例,好转10例, 死亡7例, 有效率为72.0%.治疗组与对照组有效率比较差异有统计学意义(χ2 = 7.659, P < 0.01).
　　2.2 指标
　　CBP组治疗前后APACHE评分、CVP、MAP、PaO2/FiO2、血乳酸水平改善程度相比较有统计学意义(P<0.01),且对照组与CBP组治疗后APACHE评分、MAP、SvO2、PaO2/FiO2、血乳酸水平比较有统计学意义(P<0.05).见表1.
　　#与CBP组治疗前比较:*P < 0.01; 与对照组治疗后比较: P <0.05
　　3  讨论
　　脓毒症发病率及病死率高,其早期、积极、有效地治疗目前还是危重症治疗上的一大难题.目前, 降低脓毒症和脓毒性休克死亡率的若干措施[2]包括早期目标性治疗、 严格控制血糖、 小剂量糖皮质激素治疗、 小潮气量机械通气等.而近年来续性血液净化治疗技术不仅在肾脏病中发挥了极大的作用,而且在脓毒症合并急性肾衰竭、全身炎症反应综合征、多器官功能障碍、急性呼吸窘迫综合征等危重症抢救中表现出了极为重要的作用[3].其作用主要有以下几个方面: ①从人们熟知的清除代谢毒素进而发现还可以排除细胞因子、炎症介质、氧自由基、趋化因子、补体活化成分等;②从纠正酸碱平衡到发现可以平衡机体免疫、内分泌、凝血与纤溶等系统的紊乱;③CRRT还能够修复内皮细胞, 保护心、肾、肝、肺等器官系统[4].因此CBP适用于严重脓毒症的患者救治.
　　CBP在临床上已越来越多地用于危重病的救治,能够阻断脓毒症病程的发展和恶化,为MODS的救治创造有利条件,并能改善预后,减少住院时间,其对脓毒症的治疗效果已得到认可[5].但CBP在脓毒症患者治疗模式的选择、抗凝剂的应用以及关于判断治疗效果及预后的生物学指标仍较单一,有待于进一步研究
　　参考文献
　　[1]Dellinger R P,Carlet J M,Masur H,et al.Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock [J].Crit Care Med,2004,32 (4):858 -873.
　　[2]彭开勤.降低脓毒症和脓毒性休克死亡率的若干措施 [J] 临床外科杂志, 2004, 12(11): 656- 657.
　　[3]陶静, 季大玺. 连续性血液净化在急性呼吸窘迫综合征中的应用. 肾脏病与透析肾移植杂志, 2004, 13( 5) : 483-486.
　　[4]王质刚. 血液净化新概念:血液净化理论与技术的新进展[J].中国血液净化, 2008,7:59-60.
　　[5]Dellinger RP, Levy MM, Carlet J M, etal. surviving sepsis campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock : 2008[J]. Intensive Care Med, 2008,34: 17?60.