【摘要】目的  探讨创伤后脂肪栓塞综合征预防及治疗.方法  总结分析1997年至2012年本院治疗的7例较严重创伤后并发脂肪栓塞综合征的病例治疗情况.结果   1例死亡,5例经积极治疗康复出院,1例留有轻度语言障碍.结论  随着高能量创伤增多,脂肪栓塞综合征时有发生,及早的预防发现,诊断和治疗至关重要.
　　【关键词】 较严重创伤后   脂肪栓塞综合征(FES)
　　脂肪栓塞综合征是较严重骨折创伤的严重并发症之一,近年来由于车祸,高能量创伤明显上升,这一综合征的出现也呈上升的趋势,因该病有些病例临床表现较为隐匿,有些病例发病急聚,甚至突然死亡,且这些患者多有较严重的复合伤,及易被临床医生误诊或漏诊,而造成严重的后果,须提高对本病的认识.本组经早期发现明确诊断,积极治疗,取得良好的临床效果,现报告如下.
　　1、临床资料
　　1.1一般资料  本组共7例,男6例,女1例,年龄23-56岁,平均39岁,7例的均为车祸所致的多发或多段骨折创伤,闭合性股骨、胫骨骨折7例,2例合并骨盆骨折,1例合并右尺桡骨骨折,1例病人术中突然出现症状,其余病人出现症状时间为受伤或手术后6-84h,平均46h.
　　2、临床表现
　　2.1呼吸系统改变  7例中6例发生不同程度的缺氧表现,呼吸困难、急促,达27-56次/min;5例SPO2明显下降,低到70%-80%;3例出现口唇、甲床紫绀,1例呼吸音粗糙,1例肺部闻及少量湿性罗音,1例咳嗽伴血性痰.胸部X线表现;2例呈典型的暴风雪样阴影;
　　2.2循环系统改变  6例病人有不同程度的心动过速,最快者达156次/min;2例血红蛋白降低至100g/L以下;3例血小板降低至2.7×109/L;6例可见眼结膜下悬雍垂及皮下出血点,分布于颈部肩部、前胸壁、腋部、腹壁、大腿根部等部位.
　　2.3神经系统及精神方面改变  3例出现烦躁不安、谵语、牙关紧闭;4例神智淡薄,头痛、语言不清;2例尿失禁、昏迷、四肢抽搐等症状.
　　2.4其他改变   5例病人体温明显升高,最高达39.4℃;4例病人尿中查出脂肪滴、蛋白,1例左眼视力模糊,眼底检查视网膜边缘有白点状.
　　3、诊断与治疗(易品学术期刊网)
　　3.1  Sevitt将其分为三型即:爆发型、完全型(典型症候群)、不完全型(部分症候群、亚临床型).本组爆发型1例,完全型1例,不完全型5例.
　　3.2  治疗
　　对较严重的创伤,下肢骨折入院后先暂时固定进行骨牵引,合并骨盆骨折骨盆悬带牵引,合并有上肢骨折进行小夹板或石膏固定,并积极补充血容量,抢救创伤失血性休克,纠正酸中毒,一般病人病情稳定,在4-7天内进行手术治疗.如一旦发现皮下出血点等其他FES的某些症候,推迟手术,先治疗FES.目前治疗尚无特殊药物可直接溶解脂栓,均以对症支持疗法为主.[1]通常先给面罩吸氧,抑制炎性反应用激素;抗凝治疗用复方丹参或肝素、低分子右旋糖苷等;保护重要脏器(脑、肺、肾等)疏通微循环,用654-2、川芎嗪,必要时加脱水、镇静剂、降温;预防感染选用两种广谱抗生素联合用药.如病情恶化,呼吸困难加剧,动脉血氧分压下降至60㎜Hg(1㎜Hg=0.133KPa)时,进行机机通气,选择PEEP(呼气终未正压通气).
　　4、结果
　　本组7例,1例爆发型死亡,1例完全型留有轻度后遗症,5例完全康复,并于本并发症回复后5-19天进行骨折切开复位内固定,术后均再未发生脂肪栓塞.
　　5、讨论
　　脂肪栓塞综合病症(Fat  Embolism  Syndrome)系血液中出现游离脂肪滴,阻塞了重要器官的微血管而引起的一组症候群.它是严重骨折、创伤、休克、血液浓缩、酸中毒等患者的并发症之一.1967年,Fuchsig氏对本征做了详细的描述.[2]
　　创伤后脂肪栓塞的栓子来源有下例4种,a长骨骨折骨髓损伤逸出脂肪微粒.b广泛软组织损伤,尤其是肥胖病人,脂肪组织受到损伤分解液化,可逸出脂肪微粒.c机体在应急状态下,儿茶酚胺可以动员脂肪贮存,血内酶解则可产生脂肪酸.[3]血浆脂酶的活性增强,血浆内的甘油三酯的分布发生改变;并破坏了血液内类脂质的悬浮状态,形成脂肪珠.[4]d脂肪栓塞还可伴有程度不同的凝血机制障碍,导致淤血或血栓形成.[5]血栓和脂肪栓二者的结合(笔者理解)形成ARDS(成人呼吸窘迫综合征)发病过程中的微小聚集物(microaggregates)和微小栓子(microemboli),阻塞血管,[6]事实证明FES就是ARDS的一种发病原因或诱因.
　　骨折部位的妥善固定更具有直接的预防脂肪栓塞的意义,[7]我们对新入院的较严重的闭合性骨折,在全面检查清病人的情况后,即行骨牵引,合并骨盆骨折行骨盆悬吊牵引.牵引对骨折断端的稳定作用优于小夹板或石膏,它不挤压软组织,对软组织有较好的保护作用,还有一定的复位作用.
　　《实用骨科学》中讲到,有人认为骨折后立即进行内固定,其脂栓发生率较保守疗法低,可能与骨折局部异常活动减少有关.但笔者认为对开放性骨折,可以立即进行内固定,对闭合性骨折则不宜立即进行内固定,因为这类病人均有较严重的复合伤,本来对机体打击不小,机体正处于应急状态,这时如果立即手术,手术本身对机体就是一个创伤,还有麻醉等,势必增加对机体的损伤,加重应急反应,增加并发症的发生,如脂肪栓塞,应急性溃疡等;这类病人多有创伤失血性休克,不同程度的血压下降,此时立即进行手术内固定为不妥,尤其是进行髓内针固定则更为不妥,所以对较严重的创伤病人应积极抢救休克,对骨折断端暂时稳定进行骨牵引,等待病情稳定后,在进行手术治疗均未发生脂栓.
　　较严重创伤骨折病人,有时输血量很大,库存时间较长的血,有时有微血栓形成,有时有肉眼可见的一层乳糜微粒析出,护士对这种血摇一摇,使其混悬于血液中,肉眼看不到,实则大的乳糜层成为许多小的乳糜微粒,并以物理状态混悬于血液中,输入这样的血可能诱发脂肪栓塞或加重FES,故对这类病人应输新鲜或库存时间短的血,有条件时在大量输血时采用微孔过滤器.
　　尽早地补足血容量,纠正休克,纠正酸中毒,防止血液浓缩,预防感染,对预防脂肪栓塞的发生很重要.创伤后发生休克者,特别是休克时间长,程度重者,发生脂肪栓塞时症状严重,病情凶险.氧疗即已成为常规的疗法,在FES的预防和治疗中是很关键的一步,不可忽视.
　　FES,肺栓塞.ARDS在其病理发生发展过程中,关系甚为密切,脂肪栓可诱发血栓,脂栓加血栓形成微小栓子,也称微小聚集物,阻塞肺微小血管,造成肺顺应性降低,通气血流比例失调,肺间质水肿,肺泡表面活性物质减少,肺泡塌陷,肺内分流增加,血氧分压下降,为该三病发展到一定阶段的共同特点,重型FAS上呼吸机,进行PEEP治疗时基本等用于ADRS的治疗,因此,在治疗FAS时,要考虑到ARDS和肺栓塞.脂肪栓子可以透过肺血管床,进入体循环,阻塞脑、肾、视网膜的小血管并引起其损害,我们在一般治疗的基础上加用654-        2、复方丹参、川芎嗪扩张微小血管,以保护重要脏器,上三药均以改善微循环为特点,丹参、川芎嗪都具有抗血栓形成、抑制血小板聚集、溶解血栓的作用,而丹参还具有扩张冠脉,增加血流量,耐缺氧,增强心肌收缩力,减慢心率,改善心功能,促进组织修复,降低血脂、抑菌[8]等作用,本组6例应用该三种药物,收到很好的效果.但例数太少,其对FAS的治疗作用有多大,还有待于进一步验证.
　　参考文献
　　[1] [3]《实用骨科学》人民军医出版社 .主编.陆裕朴  胥少汀等   1996年第6次印刷.
　　[2] [4]《内科综合病症》主编. 张永增等  辽宁人民出版社  1980年8月第1版.
　　[5] [7]《实用骨科手术学》主编  蓝文正  郭巨灵.天津科学技术出版社出版  1992年7月第1次印刷.
　　[6]《呼吸内科学》主编  朱贵卿  人民卫生出版社出版  1984年3月第1版.
　　[8]《新编药物学》第十二版  主编  陈新谦  金有豫  人民卫生出版社出版.