颅脑外伤是外科创伤中最常见的损伤,具有发病急、进展快、并发症多、死亡率高等特点.因此对颅脑外伤后病情的观察和早期发现病情变化是护理观察的重点.现将护理体会汇报如下:
　　1.临床资料
　　2007 年8 月~ 20011 年1 月我科收治362 例重型颅脑损伤患者,其中男性203 例,女性159 例,年龄4 ~ 86 岁.致伤原因:交通事故伤260 例,坠落伤60 例,其他伤42 例,开放性损伤206 例,闭合性损伤156 例.非手术治疗125 例,手术治疗237 例.本组362 例中脑挫伤合并脑内血肿98 例,硬膜外血肿131 例,硬膜下血106 例,硬膜外及硬膜下混合血肿 14 例,原发性脑干损伤13 例,前颅凹底骨折并脑脊液鼻漏4 例,中颅凹底骨折并脑脊液耳漏13 例.合并肝破裂2 例,脾破裂3 例.主要临床表现为意识障碍,颅内压高,肢瘫、迁延性昏迷状态等.
　　2.护理要点
　　2.1 密切观察病情变化:①意识:是判断原发性损伤的程度和继发性损伤的发生,发展的最可靠指标.如昏迷呈进行性加重,皆是颅内血肿的征兆,由于急性颅内压增高或并发脑疝所致.颅脑损伤后立即出现重度昏迷多为原发性脑损伤严重.意识趋向清醒,代表伤情有好转.②瞳孔:瞳孔变化是脑损伤或者患者病情变化的重要体征之一,如两侧瞳孔不等大,一侧进行性散大,对光反射迟钝或消失,并有意识障碍,提示脑受压及脑疝,一般受压部分多在瞳孔散大侧,双侧瞳孔缩小呈针尖样多为桥脑损伤或蛛网膜下腔出血; 双侧瞳孔散大,光反射消失,反应伤情危重,短时间内常发生死亡; 严重脑挫裂伤,脑干损伤,伤情频危时,两瞳迟发性散大,光反射迟钝,眼球固定.③生命体征:每小时监测体温、脉搏、呼吸、血压,必要时每15 ~ 30 分钟监测1 次,如出现心率60 次分以下,呼吸深而慢,血压升高,常提示有颅内血肿,此时如未能及时解除病灶,患者会进入失代偿期以导致死亡.体温在40℃以下,若体温下降后又回升,尤其在受伤1 周后持续高热,可考虑是伤口感染或肺部及泌尿系感染.体温低于正常或不升表示患者周身衰竭.
　　2.2 呼吸道管理:保持呼吸道通畅,防止缺氧、窒息及预防肺部感染.对呼吸不畅者,应及时吸出气管内的呕吐物,血性分泌物等,解除呼吸道梗阻; 对昏迷或老年人宜早期行气管切开术,气管内吸痰时应严格无菌操作,吸痰时间每次不超过15 秒,应做到充分有效的吸痰; 痰液黏稠难以吸出时可雾化吸入或气管切开,用0.9% 氯化钠溶液气管内滴入,每次5 ~ 10ml,以刺激反射和稀释痰液并能起到呼吸道湿化作用; 定时更换和消毒气管套管,同时定期留痰作培养加药物敏感试验,合理应用抗生素,定时翻身,每1-2 小时翻身扣背一次,并及时吸痰,将痰液彻底吸出,达到控制肺部感染的目的.
　　2.3 脑室引流的护理:通过引流管可以了解颅内压及颅内出血情况.①引流管的高度高于穿刺点水平位置15 ~ 18c m,以维持一定的脑压,脑室引流量不超过200m l 日,妥善固定引流管,保持引流管周围的清洁干燥,减少感染的机会,翻身及护理操作时避免牵拉引流管.②保持引流管通畅,注意观察引流液的量、颜色、性质和速度,注意管道折叠、堵塞和松动滑脱的情况.③在护理中发现引流液由淡红色变成鲜红色,说明有活动性出血的可能,应严密观察或报告医生处理.若出现引流速度由快变慢,引流量突然减少或引流停止,首先考虑是否有血凝块堵塞,同时结合病人的意识及生命体征等情况考虑有无血肿再发.④每日冲洗引流管1 ~ 2 次,冲洗引流管之前要严格消毒引流管的外壁及伤口周围,引流管外壁消毒长度为5cm.⑤引流时间3 ~ 5 天,拔管前24 小时要仔细观察病人有无头痛、呕吐等症状,然后在严格消毒下拔管.拔管后加压包扎局部伤口,并观察局部伤口情况.
　　2.4 脑脊液外漏的护理:前、中颅窝底发生骨折,脑脊液可从鼻孔或外耳孔流出.此时应禁止用水冲洗和注入药物,也不能棉球、纱布填塞,以免鼻腔或外耳道的脑脊液逆流入颅内而引起颅内感染.应稍抬高床头( 休克者例外),用棉球或棉签松松的置于外耳道或鼻孔处以吸出漏出液,并及时给予抗生素治疗.给脑脊液鼻漏者吸痰时,禁止在患侧吸引,防止逆行感染和脑脊液吸出过多引起颅内低压.
　　2.5 高热护理:首选物理降温,如冰毯、冰帽,或头置冰袋、腹股沟及腋窝置冰块,其次是冬眠疗法降温,冬眠疗法可预防和治疗中枢性高热,它是通过神经阻滞作用,使中枢神经系统处于比较稳定的状态.常肌注氯丙嗪25mg+ 异丙嗪25mg.经4 ~ 12 小时体温降至33 ~35℃,维持2 ~ 10 天.复温采用自然复温,经10 ~ 12 小时恢复正常体温.
　　2.6 营养和输液的护理:颅脑损伤后1 ~ 7 天,患者由于损伤加手术打击为机体应激期,体内蛋白质分解加速,处于负氮平衡状态.因此应严格执行无菌操作,控制输液速度,营养支持补充以高热量和高蛋白质为主,鼻饲量应由少至多,开始每次灌注100 ~ 200ml,每日4 ~ 5 次,无腹胀或胃残留、腹泻等症状时,可增加至每日1000 ml 匀速鼻饲,鼻饲前抬高床头15-30 度,避免鼻饲时胃内容物返流造成误吸.
　　2.7 呃逆的护理:①重型颅脑损伤病人常出现顽固性呃逆,常因脑干损伤,严重缺氧,肺炎或胃内积血等引起膈肌痉挛所致.这类呃逆常较顽固.如系胃出血或肺部感染所致,应及时吸出呼吸道痰液或胃部内容物,以减少对膈肌的刺激.②频繁的呃逆:如有气管切开的患者,可以采用在气管内与吸痰相似的方法,使吸痰管反复进入气管,引起病人反射性咳嗽,但每次操作不超过15 秒,同时进行吸痰,一般于治疗后30 分钟明显减少或消失.③密切观察病情变化,包括神志、瞳孔及生命体征.指导患者饮食粗细搭配适当,尽可能食用高热量、高维生素、营养丰富且含粗纤维的食物.
　　2.8 高压氧治疗的护理:高压氧治疗具有增加血氧含量,提高血氧分压,增加血氧弥散及距离,有效消除脑水肿,促进昏迷觉醒及改善生命机能作用.颅脑外伤昏迷病人早期行高压氧治疗,做好入舱前的护理及加压、稳压、减压过程中的护理,可挽救病人生命,减轻或消除后遗症.
　　3.做好各项基础护理
　　勤翻身拍背,按摩受压部位预防褥疮发生,防止痰液坠积造成肺部感染,加强肢体功能锻炼,预防废用性肌萎缩.同时可每天定时顺时针按摩腹部30-50 次,以促进肠蠕动,保持大便通畅.
　　总结
　　重型颅脑损伤的患者,病情急而重,意识、呼吸、循环等都有很大的变化.因此严密观察病情,早期发现病情变化是抢救成功的基础,有效地护理是防止并发症发生的关键,做好心理护理,消除病人心理健康障碍,减轻思想压力.同时,护理人员还应具备高度的责任心和爱心,才能提高治愈率,降低死亡率,促进患者早日康复.
　　参考文献
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