【摘要】目的 探讨妊娠期肝内胆汁淤积症病人的护理.方法 回顾分析2008 年01 月~ 2010 年12 月收治的ICP 患者8 例.结果 8 例病人中,6 例母婴平安,1 例放弃保胎治疗,1 例因胎儿宫内窘迫住院剖宫产分娩,新生儿出生后3 小时死亡.结论 通过加强对妊娠期肝内胆汁淤积症病人的护理,有效的临床治疗措施,医护间的积极配合,真诚地护患交流和支持,有效减少潜在并发症的发生.
　　【关键词】妊娠 肝内胆汁淤积症 护理
　　妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasisof pregnancy,ICP)又称特发性妊娠黄疸, 是以孕妇体内雌激素水平增高或雌激素过度敏感引起的, 以肝功能异常、胆汁淤积、胆汁酸增高而引起的皮肤瘙痒和黄疸为特征的一系列症状.易引起早产、胎儿窘迫、胎死宫内和产后出血等不良结局,发病率为0.8% ~ 12.0%[1].目前已受到产科临床工作者的高度重视.我院自2008 年01 月~ 2010 年12 月收治ICP 8 例,经过积极治疗、严密监护、适时终止妊娠.现将有关护理总结如下.
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料
　　自2008年01月至2010年12月收治的ICP患者8例,平均年龄28岁;孕周37-40 周,初产妇7 例,经产妇1 例;主诉孕期出现皮肤搔痒合并实验室检查符合诊断者6 例;无自觉症状,实验室检查符合I C P 诊断者2 例;8 例患者孕期二对半均(-).其中放弃保胎治疗1 例,阴道分娩1 例;剖宫产分娩6 例,其中干预早产( 因胎儿宫内窘迫)1 例;产后出血1 例.出现皮肤瘙痒最早16 周,最迟临产前3 周.8 病例均有肝功能异常,血清胆汁酸升高.
　　1.2 ICP 诊断标准
　　①妊娠中晚期出现无创性皮肤瘙痒、黄疸等不适,无明显消化道症状,并排除妊振期其他皮肤病;②血清胆汁酸升高是I C P 最重要的特异性实验证据,对判断病情严重程度和及时监护、处理,均有临床意义;血清胆红素(TBA)水平升高(>20 μmol/L),或伴转氨酶(ALT及AST)轻度到中度升高,为正常水平的2-10 倍;③妊娠终止后瘙痒、黄疸迅速消失,产后主要实验室检查及结果表示:血清胆汁酸、直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶等相关指标均有明显下降并趋向正常范围.
　　1.3 结果
　　8 例病例中有1 例放弃保胎治疗,余7 例病例中新生儿体重最低2600g,最高3400g,平均体重2850 克.Ap g a r 评分9 ~ 10 分5 例,5-6 分2 例(其中1 例新生儿出生后3 小时死亡).
　　2 护理
　　ICP 患者为高危妊娠妇女,此类病人病程长,对疾病的认知率低,为降低ICP 患者早产率、产后出血率和围产儿的死亡率.所以,整体化、动态化、个体化的临床护理和极积有效地配合医师治疗显得非常重要.
　　2.1 心理护理和行动上的支持帮助
　　焦虑是I C P 患者首先出现的心理问题,因大多数I C P 患者最早出现的症状是皮肤搔痒,皮肤搔痒率据报道达50%[2].皮肤搔痒一般出现在孕中晚期,经常性的搔痒干扰孕妇的睡眠,使之产生焦虑[3].加之,担心胎儿及是否会传染给亲朋好友等, 多数孕妇易产生紧张、担忧心理.护理人员应告之孕妇该病是妊娠性肝功能受损, 不会传染给亲朋好友.护理人员可以采用一边作好解释工作, 告之孕妇此症状一般于产后1 周内消失, 一边可以通过药物治疗和配合物理疗法减轻症状, 逐渐消除孕妇的焦虑心理.耐心讲解疾病的相关知识,让孕妇对疾病有充分的了解,同时要求孕妇积极配合治疗.指导并协助病人掌握放松疗法,多听音乐或看书,分散注意力,使其树立信心,保持良好的心态.保持皮肤清洁,每日用温开水擦浴一次并更换纯棉宽松的内衣,衣着要适当,以温暖而不出汗为度.指导取左侧卧位休息, 避免增大的子宫对下腔静脉的压迫.每日室内通风2 次,每次30 ~ 60 m i n,指导进低脂、高维生素无刺激性的清淡饮食,保持大便通畅.瘙痒严重者只能用手拍, 或者用炉甘石洗剂涂擦.对于夜间因皮肤瘙痒而影响睡眠者,按医嘱适当使用苯巴比妥,苯巴比妥可诱导酶活性和产生细胞素P450,从而增加胆汁流量,改善瘙痒症状而保证足够的睡眠.按医嘱给氧3 L/min,每日3 次,每次30 min.
　　2.2 妊娠期的护理
　　孕妇入院后均常规定时吸氧、静脉输注能量合剂,既保肝又可提高胎儿对缺氧的耐受性;对胎盘功能Ⅱ级以上,使用低分子右旋糖酐、丹参、肌苷静脉输注,改善胎盘微循环,增加血流量;除给予保肝和改善胎盘微循环治疗外, 病情较重者给予强的松以降低血雌激素和胆酸水平,以便尽快消除瘙痒症状, 改善肝功能.对小于34 周的孕妇,给予地塞米松治疗,可诱导酶活性,能通过胎盘减少肾上腺脱氢表雄酮的分泌,以促胎肺成熟和降低血中雌激素水平而减少胆汁淤积, 避免早产儿发生新生儿呼吸窘迫综合征,同时可使瘙痒症状缓解甚至消失;皮肤瘙痒影响睡眠者给予镇静等对症治疗,改善瘙痒症状;中草药和熊去氧胆酸片口服降低胆酸,改善胎儿环境,从而延长胎龄;补充维生素K 等脂溶性维生素,降低产后出血.由于I C P 会造成早产,胎儿窘迫和胎死宫内等诸多的不良结局,所以目前认为加强产前监护,适时终止妊娠仍是改善I C P 围产儿预后的重要手段.作为一名护士应主动讲解胎动计数的意义和方法,要求孕妇每日早、中、晚各数胎动1 小时,每天时间相对固定,先排空膀胱,安静状态下,计胎动次数,然后将3 次胎动数相加再乘4,即得12 小时胎动数.如果每小时胎动数<3 次,或12 小时胎动数<10次或在原来胎动数基础上减少或增加的次数超过30%,应报告医生处理.为了保证监护结果的准确性,应排除一些影响结果的因素,如孕妇不能仰卧位,应采取半卧位或侧卧位,排除胎儿处于睡眠状态而影响结果,同时注意是否应用镇静剂.护士除主动指导和了解孕妇的胎动情况外,还应正确留取血尿标本, 了解雌三醇浓度, 掌握胎盘变化情况.并及时协助孕妇完成胎儿监护、B 超和生物物理指标等监测, 了解胎儿、胎盘情况.当B 超监测羊水指数小于10, 或胎动减少、胎心异常时, 应及时终止妊娠.对于瘙痒严重、血清胆汁酸明显升高或伴有妊高症等, 但又未达35 周者, 可先行促胎肺成熟、营养胎儿等治疗;达35 周时, 以剖宫产结束妊娠.注意患者血清胆汁酸浓度变化, 一旦异常升高, 及时迅速地配合医师终止妊娠, 防止胎死宫内.
　　2.3 分娩期的护理
　　ICP 患者行剖宫产术时,可根据患者的孕周和胎儿具体情况,新生儿接生者提前进入手术室进行新生儿抢救准备工作.对于准备阴道分娩的I C P 患者应加强动态观察,和持续的母儿监测,一则观察产程进展、破膜情况和羊水颜色变化;二则加强胎心变化监测,防止发生胎儿窘迫,以便及时处理.产程中均予以吸氧、胎心监护仪全程监护,密切观察胎心音的变化, 注意羊水的量及性状, 有异常及时报告医生, 并予以准确处理.宫口开全后, 尽量缩短第二产程, 必要时行会阴侧切+ 产钳结束分娩.I C P 孕妇的新生儿系高危儿,且往往为早产儿,必须备好各种型号气管插管导管,以备抢救时选用,备好设备及肾上腺素、碳酸氢钠、纳洛酮等抢救药品,出生现场保证3 名专业抢救人员,新生儿出生后先留脐带长10 c m,以备脐静脉注射药品.婴儿出生后常规清理呼吸道分泌物,迅速评估新生儿情况,抢救过程中应加强新生儿保暖,同时应每隔30 s 进行一次复苏效果的评价,以决定下一步的复苏措施.ICP 的产妇易发生产后出血, 产后应注意保持外阴及手术切口的清洁.密切观察切口有无渗血及宫底高度, 观察子宫收缩情况, 注意阴道出血量和颜色,特别是产后2 小时内的出血情况.正确评估出血量, 遵医嘱及时有效的使用缩宫素.
　　2.4 产褥期的护理
　　2.4.1 预防产后出血 I C P 病人肝内胆汁淤积,脂溶性维生素K吸收减少,凝血功能障碍导致产后出血率高.文献报道产后出血率高达20%[4].因此,分娩前一周按医嘱应用维生素K1 10 mg 肌肉注射每日2 次,以利于肝脏合成凝血因子,同时检查凝血功能.通过使用缩宫素和术前预防性应用维生素K1,积极有效地进行产后子宫按摩,促进子宫收缩,改善凝血功能,明显减少了产后出血.由于我们采取的措施得当,产后出血仅1 例(为胎盘粘连).
　　2.4.2 新生儿的护理
　　ICP 孕妇出生的新生儿特点是早产儿率、新生儿窒息率和宫内窘迫率高,故需根据新生儿出生时Apgar 评分、羊水混浊程度和胎龄评分等情况,采取相应护理措施.对新生儿窒息、早产儿等及时实施有效的抢救复苏,密切观察生命体征、反射、肌张力、肤色、尿量、哭声等;必要时作心电图、心电监护和无创血氧饱和度测定等.低流量适时的氧气吸入(氧气浓度20% -40%),缓慢有效的液体输入(维持3-5m l / h 输液泵维持),循序渐进的喂养护理,注意保持体温衡定,保持室温在24℃~ 26℃,相对湿度在55% ~ 66%,必要时置暖箱内保暖等,所有这些及时到位的护理,明显降低围产儿的死亡率.
　　2.4.3 回乳护理
　　根据具体情况,对于产后需回乳者,应采用维生素B6 口服,每次0.2克,每日3 次,或炒麦芽100 克,水煎服,每日1 次;配合皮硝外敷乳房1 次/ 日,或根据具体情况增加外敷次数,但禁用苯甲酸雌二醇等雌激素类针剂注射回乳,因应用大剂量的雌激素可造成并加重可逆性胆汁淤积.
　　2.4.4 饮食指导
　　鼓励产妇按时进食,吃高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的食物,少吃或不吃刺激性食物,可多吃牛奶、蔬菜、瓜果、豆类等.促进产妇恢复,保证母乳喂养.
　　3 讨论
　　妊娠肝内胆汁淤积症患者主要是严密观察皮肤瘙痒、黄疸症状的轻重,及使用药物治疗的效果,认真做好心理护理,加强健康宣教,引起孕妇的重视,解除焦虑、积极配合治疗和护理.严密观察胎心音变化.通过护理人员对I C P 患者有效临床护理的回顾性总结,认为围产期应整体的、动态的、个体化地为I C P 病人提供全面的护理,强调医护间的积极配合,真诚地护患交流和支持,使I C P 患者早产率、产后出血率以及围产儿死亡率得到了明显降低.
　　参考文献
　　[1]乐杰. 妇产科学[M]. 第7 版, 北京:人民卫生出版社,2007:101-103.
　　[2]顾美皎. 临床妇产科学[M]. 北京:人民卫生出版社,2001:218-227.
　　[3]侯丽蓉, 李德明. 娠期肝内胆汁淤积症的产后出血观察[J]. 中华妇产科杂志,1988,23(2):147.
　　[4]郭小娟. 妊娠合并肝内胆汁淤积症的护理体会[J]. 实用临床医药杂志(护版),2007,3(6):64-66.