【摘要】子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一, 非筛查性早期发现困难,晚期治疗效果不佳,病死率很高.近年发现,子宫颈癌发病率有逐年上升趋势,尤其在发展中国家.绝大多数子宫颈癌的发生发展都有较长的癌前病变阶段,发现宫颈癌前病变并给予早期干预治疗效果很好,为根治宫颈癌提供了可能.本文就早期发现宫颈癌以及癌前病变的常规临床和实验室筛查方法,以及近年开发的筛查新方法、新进展进行了综述和评价,以期使妇科临床工作者能合理应用这些筛查技术或技术联合,提高宫颈癌及癌前病变的早期诊断率.
　　【关键词】子宫颈癌 癌前病变 筛查方法
　　宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一, 在全世界其发病率仅次于乳腺癌居第二位.据国际癌症研究组织(I A R C)估计[1],2002 年全球约有49.3 万例新发病例,死亡病例则高达27.4 万,占新发病例的半数以上.子宫颈癌的83% 发生在发展中国家,其中亚洲、拉丁美洲、非洲分别占50%、17%、15%,而发达国家仅占18%.由于宫颈癌早期发现困难,晚期治疗效果不佳,致死率很高,不仅给个体和家庭造成重大肉体和精神伤害,也给家庭和社会带来沉重经济负担[2,3].原发子宫颈浸润癌主要包括宫颈鳞癌(约占70%)和宫颈腺癌(约占20%).宫颈上皮内瘤变(cervicalintroepithelial neoplasia, CIN)是癌前病变,根据不典型增生细胞在鳞状上皮内所占的范围分为CIN I(轻度)、CIN II(中度)和CIN III(重度)三个级别.CIN II、III、原位癌(CIS)和原位腺癌(AIS)分别是浸润性宫颈鳞癌和宫颈腺癌的直接前期病变.宫颈癌由宫颈上皮内瘤变发展成宫颈癌估计大约需10 年或更长时间.世界卫生组织(WHO)描述,CIN I 级和CIN II 级进展到CIN III 级约需3-8 年时间,CIN I 级转癌率为0.69%-6.2%, C1N II 级转癌率为4.3%-13.3%,CIN III 级转癌率则高达12% -65% [4].由于宫颈癌存在着一个较长的癌前病变期,这就为早期诊断以及早期治疗提供了可能.早诊是指通过筛查发现宫颈癌前病变(≥ CIN II)及原位癌;早治是指对上述宫颈癌前病变及原位癌进行的相应治疗.临床实践表明,早期宫颈癌患者5 年治愈率高达90%,可见早诊早治的重要性.由于宫颈癌前病变通常无明显症状,通过临床个体筛查和大规模群体筛查是发现宫颈癌前病变及原位癌的唯一途径,一直受到妇科学者的关注[4].研究表明,有效的筛查和癌前病变早诊早治措施可以将子宫颈癌发病率降低60-90% [5].因此,使用有效的筛查方法或方法联合对宫颈癌前病变和原位癌进行早期诊断显得尤为关键.本文就早期发现宫颈癌以及癌前病变的常规临床和实验室筛查方法,以及近年开发的筛查新方法、新进展进行了综述和评价,以期能使妇科临床工作者了解并合理应用这些筛查方法或方法联合,提高宫颈癌及癌前病变的早期诊断率.
　　1 肉眼观察筛查方法
　　1.1 醋酸染色法
　　宫颈表面上皮细胞遇醋酸暂时转变为肉眼可见的白色, 称为宫颈醋酸试验(visual inspection with acetic acid,VIA) 阳性.方法为用5% 醋酸溶液棉球均匀涂于宫颈表面,1 分钟后用肉眼或在阴道镜下观察时,通常有以下几种情况:①正常宫颈:鳞状上皮细胞在醋酸作用下无变化;② C I N : 上皮肿胀、血管收缩、上皮变白, 称为醋酸白色上皮; ③原位癌: 白色上皮粗, 灰白色; ④浸润癌: 白色上皮呈典型结节状、猪油样.该方法操作简单、价格低廉、单次就诊便可实现即筛即治,因此,特别适合在经济落后、交通不便地区进行宫颈癌常规筛查或大规模筛查.但该法灵敏度和长期特异度均相对较低, 阳性预测值较低, 大约在50% ~70% 之间, 癌前病变检出率较低, 筛出的病例大部分是浸润性癌和早期癌.此外,由于该方法的假阳性率较高,在单次就诊应用时可能导致过度诊断和治疗.由于绝经后妇女转化区通常在宫颈管内, 该方法无法观察病变, 故发达国家妇科医师仅将该试验用于阴道镜下指导活检.
　　1.2 碘染色试验
　　碘与糖原有亲和力, 含糖原的鳞状上皮摄碘而被染色称碘试验阳性.碘染色试验主要出现两种表现:①正常宫颈:鳞状上皮染为赤棕色或黑色, 柱状上皮不染色, 但因有一薄层碘溶液而略微变色; ② CIN 或浸润癌区域不吸碘呈芥末黄或土黄色.此法的主要用途在于为醋酸试验阳性者指导宫颈活检,以及为宫颈锥切提供较准确的范围, 避免盲目活检或锥切.但此法的缺点为准确率低, 良性宫颈疾病, 如单纯宫颈糜烂等染色时亦可有阳性表现, 因此在常规筛查中仅作为辅助手段.
　　2 宫颈细胞学检查
　　2.1 巴氏涂片法
　　1941 年,美国病理医师P a p a n i c o l a o u 发明宫颈巴氏涂片(P a ps m e a r)检测宫颈脱落异常细胞,用于宫颈癌的筛查性诊断.在此后的半个多世纪里,巴氏涂片法在全世界推广应用, 大大降低了世界范围宫颈癌的发病率[6].巴氏涂片最初按5 级分类法, 但因假阴性和假阳性较高、不能提出异常细胞出现的原因、细胞学和组织学诊断不一致等不足,后逐步被TBS (The Bethesda System) 描述性诊断系统取代.Bethesda系统是1988 年美国国立癌症研究所( N C I ) 提出的, 并在2001 年做了修改, 其属于描述性诊断, 最重要的特点是指出了异常细胞出现的可能原因, 将宫颈细胞学分为以下5 种情况进行描述:(1) 正常范围(WNL); (2)意义不明的不典型鳞状细胞(ASC-US);(3) 鳞状上皮内病变(SIL); (4)低度鳞状上皮内病变(L-SIL) 即CIN I 和HPV 感染; (5) 高度鳞状上皮内病变(H-SIL), 即CIN II 或更高级别病变.巴氏涂片法在应用上存在一些缺点, 主要有:(1) 取样时有80% 以上的细胞可能随取材器被丢弃,而转移到载玻片上的细胞很少;(2) 涂片质量差时, 涂片不均匀, 过厚、血液、黏液等杂质可能掩盖异常细胞, 或细胞重叠影响了对异常细胞的识别力,影响阅片, 造成一定的假阴性, 降低了准确率, 因而其临床应用受到一定限制[6].
　　2.2 液基细胞学检查
　　T C T 检测全称为"液基薄层细胞检测", 它是目前国际领先的一种宫颈防癌细胞学检查技术.采用高精密度过滤膜核心技术和微电脑自动化控制系统, 该方法制成的细胞膜片具有传统涂片无法比拟的优点.液基薄层细胞学(TCT) 于1996 年获得美国FDA( 美国食品药物管理局)通过, 之后在美国广泛应用于临床.与传统的巴式染色检查相比, TCT特殊的制片方法弥补了传统宫颈刮片的技术局限性, 即能够充分保留所采集的标本, 又使上皮细胞与黏液、血液等杂质分离, 制成的薄层涂片细胞成分齐全、结构清晰、背景干净, 不正常的上皮细胞易于被辨认.T C T 检测方法能明显提高标本的满意度及宫颈异常细胞检出率达95%以上,使假阴性率降低60%.T C T 凭借独特的优势服务于世界各国女性, 美国每年的宫颈防癌细胞学检测中, 已有71% 选用了T C T 技术;在英国, T C T 技术已用于所有普查点妇女子宫颈癌的筛查工作[7].刘颖和马生秀收集了4185 例体检及门诊病例, 分为2 组(T C T 组2150例;传统巴氏涂片组2035 例) 进行比较研究发现,T C T 和传统巴氏涂片在标本满意率、阳性率以及和病理组织学诊断的阳性符合率上有明显差异:TC T 组分别为98.74%、12.93%、62.23%;巴氏涂片组分别为94.20%、10.96%、43.95%.结果显示:与传统的宫颈刮片巴氏涂片检查相比明显提高了标本的满意度、宫颈异常细胞检出率及与组织病理活检的阳性符合率,尤其是对HSIL 及LSIL 诊断的灵敏度及组织病理阳性符合率显著高于传统涂片法,从而明显降低HSIL 及ISIL 诊断假阴性率及漏诊率[8].苏韬回顾性分析了该院妇科门诊患者20000,其中自愿行T C T 检查者8400 例,行传统巴氏涂片检查患者12600 例.以组织病理学诊断为金标准进行分析发现,T C T 组诊断符合率为72.5% , 巴氏检测符合率为48.6%, 二者之间有显著性差异(P<0.05) [9].综上所述,TCT检测技术能检查出更多的宫颈癌前病变和宫颈癌, 更好地达到"早发现、早诊断"的目的.
　　3 阴道镜检查
　　阴道镜为低倍显微镜, 放大倍数在4 倍-40 倍, 其利用强光线穿过上皮数层细胞射入基质, 再反射出来形成图像.方法:用3% -5% 冰醋酸涂抹宫颈后1 分钟, 在电子阴道镜白光及绿光下观察宫颈移行上皮及血管的微小变化, 对采集的图像进行分析, 接着涂Lugol 碘液观察宫颈上皮颜色的变化.阴道镜观察主要以病灶的边界形态、颜色、血管结构和碘反应四个征象反映病灶的异常.若镜下有异常部位则定点取活检标本或刮取颈管黏膜送病理检查.
　　阴道镜检查的指征为:⑴阴道细胞学不正常或阳性; ⑵肉眼观察可疑或病史可疑; ⑶对某种人群作普查, 以解决某种特别的问题, 如绝经后的妇女普查; ⑷有条件者可在首诊时常规作阴道镜检, 再取细胞学涂片, 两者相互参照以减少漏诊.侯海静对1568 例单纯电子阴道镜检患者进行活检, 结果显示阴道镜图像与宫颈组织学诊断符合率分析发现,慢性宫颈炎为95.3%,CIN I 为72.1%, 假阳性率为27.9%, 假阴性率为0.2%.在阴道镜指示下进行定点活检, 大大降低了活检的假阴性率, 较传统的宫颈多点活检法可显著提高准确性.黄海玉回顾性分析行电子阴道镜检查及镜下宫颈组织活检800 例患者、肉眼宫颈活检100 例患者的病理资料, 结果显示:阴道镜检查与病理学诊断完全符合率71.37% , 诊断不足1.25%, 诊断过度10.75%.诊断过度主要分布在CIN I, 诊断不足主要分布在CIN II 及以后, 表明阴道镜检查敏感性高, 特异性偏低,容易过度诊断宫颈低度病变, 但在区分宫颈的高度病变时, 其特异性会上升[10].陈华生研究结果显示:阴道镜图像检查结果: 慢性宫颈炎126 例,宫颈湿疣6 例, C I N 26 例, 宫颈癌5 例; 病理诊断结果: 慢性宫颈炎130 例, 宫颈湿疣6 例,CIN 22 例, 宫颈癌5 例.阴道镜诊断符合率分别为95.3% ,100% ,90.9% ,100%,其诊断准确率明显高于肉眼观察及宫颈细胞学检查,虽然阴道镜检查对宫颈癌诊断很有优势, 但也存在局限性, 受检查设备及诊断医师经验的影响, 其结果判断存在较多主观成分.即使使用同一种诊断方法, 不同观察者之间以及同一观察者前后两次的诊断可有较大差异.
　　同一观察者前后两次的诊断一致率仅66.7% , 对同一组观察对象不同观察者之间的诊断一致率为52.4% [11].综上所述,阴道镜检查是目前筛查宫颈病变, 尤其是癌前病变较为实用、准确的手段之一.但由于图象属形态学, 阴道镜检查操作又是一种直观的技术操作,操作者对阴道镜图象的理解有一定的主观性, 常存在个人判断误差, 可能影响到诊断和活检部位的选择.另外, 一些宫颈图象的良恶性表现相似,故操作者应根据异常图象出现的种类、多少,结合相应的症状,体征,不断累积经验, 提高阴道诊断符合率, 降低漏诊率和误诊率.
　　4 HPV-DNA 检测
　　目前,人乳头瘤病毒(human papillomavirus,HPV)亚型超过200 种, 其中54 种可以感染生殖道粘膜.与宫颈癌发病关系密切的高危亚型主要有H P V16、18、26、31、33、35、39、45、51、52、56、66等[12] .高危型HPV 感染是宫颈癌的主要病因, 与宫颈癌的发生有明确相关[13] ,是宫颈癌发生的中心环节, 因此高危个体应行HPV 检测.但是,HP V 迄今仍不能在组织细胞中培养, 不易用血清学作流行病学调查, 而且生殖道感染往往在血清学上没有表现,因此,直接对生殖道上皮细胞HPV DNA 的检测越来越引起重视.HPV DNA 检测的优点在于: 不仅可以分辨出现严重病变的妇女, 还可以分辨出将来有可能患病的妇女, 使针对该病的高危妇女随访成为可能,HPV 细胞学阴性妇女则更减少了就诊率, 因为要从感染H P V 而发展成子宫颈癌约需15 年.近十年的资料显示,高危型H P V 感染与宫颈癌及癌前病变的发生密切相关[14],文献报告宫颈病变的严重程度与宫颈感染的H P V 病毒负荷有关[15].因此,对HPV 感染的分型和定量检测是诊断宫颈病变的重要依据,是宫颈癌筛查不可缺少的内容[16] .实时荧光定量聚合酶链反应(realtimefluorescent quantitative PCR,FQ-PCR)技术是近年来发展起来的新的核酸检测技术[17],该技术在常规P C R 检测的基础上,加入了用荧光基团标记的特异性探针,在反应过程中可实时检测反应体系中荧光信号的变化,待扩增反应结束后,根据其C t 值在标准曲线上可计算出起始摸板的拷贝数.欧华、卞美璐等人[18] 使用实时荧光定量PCR 法对HPV-DNA 进行检测和分析,通过对FQ- PCR 的定性结果与HCII进行对比发现,总Kappa 指数为0.722,在0.4 ~ 0.75 之间,表示结果一致性良好.其中炎症组0.650,CIN I 组0.514,CIN II 组0.583,C I N I I I 组0.697,宫颈癌组1.0,宫颈湿疣组0.659,可见随着宫颈上皮内瘤病变级别的增加,其符合程度更佳,尤其在宫颈癌中两者完全符合,说明FQ- PCR 的结果用于筛查宫颈病变具有可靠性,但FQPCR检测HPV DNA 时也存在一些缺点:(1)扩增前需经过对HPVDNA 的提取,对实验条件要求较高,操作不慎易导致样本间的污染;(2)FQ- PCR 所能检测的型别有限,只有8 种;(3)由于技术原因,其中33、52、58 和67 型共用一根探针,18 和45 型共用一个探针,仍不能具体分型,只有16、31 这两个型别可具体分型.据报道宫颈癌的H P V检出率可达99.7 %, 其归因危险百分比达90 % 以上, HPV 检测可提高子宫颈癌前病变筛查的敏感性.2003 年在德国进行了一项前瞻性的8466 例女性宫颈癌筛查研究中显示, 该方法检测HPV DNA 对CIN II以上病变的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为97.8%、95.3%、10.9% 和100.0%[19].该方法无创, 尤其适合大规模人群的筛查.细胞学检测阴性者也具有高危HPV 感染的可能, 有文献报道HPV 检测技术可望成为宫颈筛查的第1 关, 作为病因预防结合宫颈细胞学检查,大大提高了敏感性及特异性, 阴性预测值可达99.9%,其缺点是不能判断多重感染[20].
　　5 基因检测
　　宫颈癌的发生发展是一个复杂过程, 往往涉及多个基因的改变,包括正常基因的突变或缺失, 癌基因的异常扩增和表达以及多个基因的协同作用, 加之基因本身多效性和机体免疫因素, 决定最终肿瘤表型的表达与否[21].基因芯片这一高通量基因表达分析平台, 能在一张芯片上于同一实验条件下同时筛检众多基因差异表达, 给肿瘤基础和临床研究带来深远影响.自1995 年S c h e n a 等发表第一篇基因表达谱芯片文章以来, 该技术以低消耗、高灵敏度、高通量等特点被广泛应用于肿瘤分子生物学研究.基因芯片是生物芯片的一种, 又称D N A 芯片、cDNA 微阵列(cDNA microarray) 或寡核苷酸微芯片(oligonucleotidemicrochip), 是指通过微电子技术和微加工技术将大量特定序列的寡核苷酸片段或基因片段即靶探针, 按矩阵方式高密度固定在玻璃、硅片等支持物上, 借助碱基互补配对原理, 与荧光或同位素标记样品分子杂交,然后将未互补结合反应的片段洗去, 再通过激光共聚焦荧光检测系统对芯片进行扫描, 并配以计算机分析软件对每一探针上的荧光信号作出比较和检测, 从而迅速得出需要的信息.基因芯片的特点使其在肿瘤分子生物学研究中显示出无可比拟的优势, 应用前景广阔,中国已兴起芯片研究热.不过,该技术还存在着许多尚待解决的问题, 例如成本高昂、技术复杂、分析范围狭窄等.这些问题表现在样品制备、探针合成与固定、分子的标记、数据的读取与分析等方面.随着该技术发展, 这些问题将克服, 相信基因芯片会同P C R 技术一样广泛应用于疾病的病因研究、临床诊断及预后.由于基因芯片技术复杂、成本高昂,在临床上统一规范技术要求、实现数据共享是基因芯片得以用于临床诊断和预后的重要途径.
　　综上所述,我国地区与地区之间经济发展差距巨大,因此,针对特定的地区,特定的人群,使用性价比适宜的宫颈癌筛查方法是非常必要的.VIA 和巴氏收费低廉(两者共计30-50 元),适宜于边远、贫困、农村地区和山区;而液基细胞学(200 元左右)和HPV DNA 检测(300元以上)较为昂贵,适宜于城市和经济发达地区.例如,我们课题组于2010 年和2011 年在新疆喀什地区两个贫困乡进行宫颈癌筛查,在一次性单诊中同时使用VIA 肉眼观察和巴氏涂片进行联合筛查,其敏感性达到90%,远远高于VIA(47.2%)和巴氏涂片(75.0%)单独使用的敏感性,而且收费低廉(在当地合计收费仅30 元),具有很高的性价比.我国贫困地区人口占全国总人口的3/4,使用VIA 联合巴氏涂片在这些地区筛查宫颈癌和癌前病变具有广阔的前景.即使在临床常规筛查中,合理应用这些技术,可以得到最佳的筛查效果[22].随着宫颈癌筛查方法以及治疗手段的不断进步,加上预防性HPV 疫苗的大规模应用,在不远的将来,宫颈癌很有可能成为第一个可以最大限度降低发病率甚至根除的恶性肿瘤.
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