【摘要】目的 探讨吗啡硬膜外腔术后镇痛,不同的时间注药对镇痛有否差异.方法 ASA I-II级择期全子宫切除术病人共36例,年龄在35岁~55岁,随机分为三组,每组12例,术后从硬膜外腔注入0.75%布比卡因3ml+吗啡2m g, 第一组(A组)手术后出现伤口微痛时,12:00~15:00注药;第二组(B组)伤口微痛时,18:00~21:00注药;第三组(C组)注药二次,第一次注药时间和药物剂量同(A组)组,第二次注药计量时间和药量同(B组).注药后监测血压、心率、S P O2、镇痛效果、副反应、镇痛药使用情况.结果(1)镇痛效果:A组优良率为16.66%,B组为58.33%,C组为100%,三组相比有非常显著性差异(P<0.01).(2)镇痛持续时间 24h内伤口出现剧烈疼痛:A组10例,B组5例,C组0例,48h内伤口基本不痛:A组2例,B组7例,C组12例,C组镇痛持续时间最长,A组最短(P< 0.01).(3)哌替啶使用情况:A组10例,B组5例,C组0例,三组相比有显著性差异(P<0.01),(4)副反应 常见副反应有恶心呕吐,皮肤瘙痒,三组无差异(P< 0.05).结论 吗啡从硬膜外腔注入作术后镇痛,12:00~15:00时镇痛作用较弱,18:00~21:00作用较强,持续间隔注药镇痛最强.
　　【关键词】全子宫切除术 吗啡 不同时间硬腔外注药 术后镇痛
　　吗啡注入硬膜外腔用于术后镇痛已有较长的历史,对于术后镇痛使用吗啡量大小研究较多,大多数学者认为1.5mg~2mg/次效果较好,且副反应较少.但在什么时间注药镇痛效果较好研究较少,1995年~2000年我院观察不同时间注入吗啡行硬膜外腔术后镇痛共36例,现将观察结果报道如下:
　　1 资料与方法
　　1.1 病例选择及麻醉方法
　　选择择期全子宫切除术病人共36例,年龄35~55岁,ASA分级 I-II级,术前30m i n肌注苯巴比妥钠0.1g.入手术室后静脉穿刺输液,监测血压、心率、SPO2、EKG.选择L1-2和L3~4椎间隙为硬膜外穿刺点,两点均向头侧置如硬膜外导管3.5c m,输注林格氏溶液300m l后,先从上管注入2%利多卡因3ml作为试验剂量,测出麻醉阻平面后再注入1.6%利多卡因+0.75%布比卡因混合液8m l~15m l为维持量,切皮前阻平面为T6-7水平,切除子宫动、静脉后,从下管注入1.6%利多卡因+0.75%布比卡因混合液5ml.术中每隔1h15m in追加麻醉药5ml维持麻醉.术中如麻醉不完善,从静脉注入哌替啶50m g以下(含50m g).如哌替啶超过50m g,不作为观察统计对象.术毕每例再从下管注入1.6%利多卡因+0.75%布比卡因混合液3ml并拔出L1-2点硬膜外导管,观察无异常情况后离开手术室,留L3-4硬膜外导管作为术后镇痛注药用.
　　1.2 分组
　　将36例病人随机分为三组,每组各12例.A组:术后12:00~15:00当切口出现微痛至中等疼痛时,从硬外导管注入吗啡2m g+0.75%布比卡因混合液3ml.B组:术后18:00~21:00时,切口出现轻微至中等疼痛时,从硬外导管注入同(A)组的药物,C组:同一病人注药二次,第一次药物时间和药物种类同剂量同(A)组,第二次注药时间药物种类剂量同(B)组.
　　1.3 观察指标
　　注药后监测血压、心率、S P O2、镇痛效果、药物副反应、镇痛药使用情况.术后镇痛效果分为III级:I级(优)--安静时切口不痛,咳嗽和深呼吸或变动体位时偶有轻度,I I级(良)--安静时伤口轻痛、咳嗽、深呼吸、变动体位时疼痛较剧,但尚可忍受,不需要镇痛药.II I级(差)--安静时切口剧痛,咳嗽或深呼吸受限难以忍受,需要用镇痛药才能止痛.
　　2 结果
　　2.1 一般情况
　　三组相比无差异,见表1.
　　2.2 镇痛持续时间 24h内切口出现剧烈疼痛,A组10例,B组5例,C组0例.48h内切口基本不痛,A组2例,B组7例,C组12例.C组镇痛时间最长,A组最短(P <0.01)见表2.
　　2.3 镇痛效果
　　A组优良率为16.66%,B组为58.33%,C组为100%,三组相比有显著性差异(P < 0.01)见表3.
　　2.4 术后哌替啶使用情况
　　A 组1 0例,B组5例,C组0例.三组相比有显著性差异(P<0.01),(表3).
　　2.5 副反应
　　常见副反应有恶心呕吐、皮肤瘙痒,三组无差异(P< 0.05)
　　表1 一般资料 (x?±s)
　　▲p<0.05,*p<0.01
　　3 讨论
　　从硬膜外腔注入小剂量吗啡作术后镇痛,给药方便,副反应少,镇痛效果确切.单次注药镇痛持续时间有限,多次注药可使镇痛持续时间延长,但花费较多的人力和时间,目前多采用微量注射泵持续注药[1].吗啡加局麻药,可使镇痛时间延长.
　　本组不同时间从硬外腔注入吗啡加局麻药作术后镇痛,其镇痛效果C组最好,其次是B组,A组最差,与不同时间注药有较大关系,其原因是因为吗啡存在时辰药理学因素[2],已知许多药物的药理效应具有时间节律,即同剂量的药物效应可因给药时间不同,而治疗效果有很大差异.据报道苯巴比妥钠的作用02:00时给药最弱,14:00时给药作用最强.青霉素皮试有日节律性,07:00~11:00时皮试阳性反应率最低,23:00时最高.吗啡15:00时给药的镇痛作用最弱,21:00时给药镇痛作用最强,本组观察结果与文献报道相符.利用吗啡不同时辰药理学的特点,在药效率最强的时辰给药,或根据病人的体质增减用药量,是提高术后镇痛效果的方法之一.吗啡+局部麻醉药从硬外腔注入作术后镇痛,可增强吗啡的镇痛作用,延长镇痛时间,但加局麻药的浓度和剂量必须讲究,注入的速度不能过快,注药后应严密监测血液动力学、SP O2、呼吸的变化及药物的副反应,并做好急救准备,以免发生意外.下腹部或下肢手术,从硬外腔单次注入吗啡2mg作术后镇痛,对血液动力学、SP O2、呼吸无影响,但上腹部、胸部手术用量必须慎重[3].
　　在此研究基础上,自2000年以后我院硬膜外术后镇痛采用微量注射泵持续注入,20:00时以后减慢注速,取得较好的镇痛效果, 同时也减少了副反应的发生.
　　参考文献
　　[1]许忠玲,朱翔,张德祥,等.硬膜外自控镇痛用于带状疱疹的家庭治疗[J] .临床麻醉学杂志,2005,21(5):348-349.
　　[2]戴德银,使用新药特药手册[M] ,第二版,北京:人民军医出版社,2008.29.
　　[3]洪溪,黄宇光,罗爱伦. 术后镇痛的规范化管理. 中华麻醉学杂志,2005,25(10):798~799.