【摘要】  本文通过探讨鼻面部基底细胞癌的手术及术后修复的方法,得出结论:鼻面部基底细胞癌采用Mohs手术多个方向切缘的病理以确保切除彻底,术后依据缺损部位及程度应用各种皮瓣,特别是邻近带蒂皮瓣,修复鼻面部缺损,成活率高,外形整复效果良好.
　　【关键词】 鼻面部肿瘤  基底细胞癌  外科皮瓣修复手术
　　鼻面部恶性肿瘤多为原发性,常发生于40岁以上中老年人,病理类型多为基底细胞癌和鳞状细胞癌.鼻面部恶性肿瘤治疗以手术彻底切除为主,由于手术切除后缺损对外观影响较大,所以术后的修复至关重要.术后缺损修复的目标是:保证修复组织存活率,在恢复外鼻通气功能的同时尽可能达到外形美观、自然,尽可能选择创伤最小的修复方式.1998年1月至2011年6月,我科共收治31例鼻面部基底细胞癌患者,所有病例行手术肿瘤切除的同时,应用各种带蒂皮瓣、游离耳廓复合软组织瓣等方式修复缺损,效果满意,总结报道如下.
　　1 资料与方法
　　1.1临床资料
　　31例鼻面部基底细胞癌患者中男10例,女21例;年龄38-74岁,中位数年龄56岁;病史1个月至6年.除外鼻肿物外无其他明显临床症状者14例次;局部瘙痒并经常搔抓者12例次;应用各种药膏等涂擦者22例次;外院行激光、冷冻等治疗7例次;经过以上外部刺激肿瘤出现表面溃疡、渗液、迁延不愈者13例次,感染并流脓2例次,经刺激后肿物短期内生长迅速11例次,局部疼痛10例次.外观呈现突出型肿物18例次,凹陷型1例次,周边突出皮肤而中心凹陷低于皮肤2例次,表面被覆痂皮5例次,呈现痂皮样外观3例次.肿瘤范围:局限于鼻尖3例,其中鼻尖偏一侧1例;局限于鼻翼12例,其中累及鼻翼游离缘8例,局限于鼻背2例;鼻翼累及鼻翼沟1例;鼻背累及鼻翼沟2例;鼻翼鼻尖部分受累4例;面颊部9例.肿瘤大小为0.5cm×0.5cm至2.0cm;局限于软组织未侵及软骨27例,贯通侵犯至鼻前庭皮肤和(或)鼻腔黏膜4例.
　　1.2病变切除
　　7例在气管插管全身麻醉下手术,24例在局部浸润麻醉下手术.无病理确诊者术中取肿瘤核心部分小块送快速病理,确定肿瘤性质.手术切缘距肿瘤周边0.3~0.5cm即可,采用Mohs手术法对肿瘤各个方向尤其是深部边界快速病理以确保安全缘.切除后缺损范围:0.8cm×1.0cm至3.0cm.鼻尖部缺损3例次,局限性鼻尖缺损8例次+鼻翼部分缺损20例次,其中局限性鼻翼外侧面软组织缺损8例次,合并鼻翼沟部分软组织缺损2例次.
　　1.3修复方法
　　依据肿瘤的位置、缺损的范围采用了不同的修复方法.带蒂皮瓣修复27例,其中额部轴型皮瓣5例,包括额正中皮瓣1例,额旁正中皮瓣4例,用于修复鼻背缺损;鼻翼沟推进皮瓣2例,主要修复鼻翼、鼻背鼻尖部分以及鼻背、鼻翼上段和鼻尖缺损;鼻唇沟推进瓣10例,主要包括鼻翼缺损及游离缘缺损.鼻唇沟软组织带蒂岛状皮瓣10例,主要修复鼻尖、鼻翼鼻背缺损和游离缘缺损.游离耳廓复合组织瓣修复鼻翼及游离缘缺损4例.
　　1.4术后处理
　　术后严密观察血运,术后皮瓣出现颜色变暗等缺血表现者全身应用改善微循环药物;应用抗生素3-7d预防感染;术腔较大者放置引流,局部加压包扎.术后定期随访.
　　2 结果
　　1例鼻唇沟软组织带蒂岛状皮瓣修复鼻尖者,鼻唇沟处伤口感染,细菌培养为金黄色葡萄球菌,经换药、冲洗、敏感抗生素应用后1周控制,但皮瓣大部分坏死.2例皮瓣术后部分坏死,分别为鼻唇沟软组织带蒂岛状皮瓣修复鼻翼游离缘1例,游离耳廓复合组织瓣修复鼻翼1例.其余28例皮瓣成活,所有成活皮瓣外形满意,鼻腔通气功能良好.2例应用鼻唇沟返折皮瓣修复者,鼻孔较对侧小,但正面看外形对称.所有病例随访半年至6年未见肿瘤复发.
　　3 讨论
　　3.1鼻面部肿瘤的特点
　　鼻面部肿瘤良性少,恶性居多,以基底细胞癌最多见.多见于老年人,恶性程度较低,很少出现远处转移及广泛侵袭,切除彻底很少复发,无需放化疗,只需长期随诊.鼻面部肿瘤手术切除后不同程度影响面容,术后需恢复美观.
　　3.2病变切除
　　术前应依据创面大小及全身情况适当选择全麻或局麻,同时做好术中术后监护.采取术前取肿瘤核心部位小块送病理,依据病理性质确定切除范围.对肿瘤各个方向切缘尤其是深部边界掌握采用Mohs手术方法.
　　3.3鼻面部血供及皮瓣设计
　　外鼻肿瘤术后通气功能恢复比较容易,外形修复相对复杂.成功修复取决于所选皮瓣的血供得到充分保证,鼻面部的血供主要有:①知名血管.②面部真皮下血管网.该类皮瓣的设计因为剔除了大部分脂肪组织使皮瓣变薄,因此降低了组织代谢负荷,加上面部血供丰富,交通吻合丰富,使得皮瓣容易成活.
　　3.4修复方式的选择、注意问题及失败原因分析
　　对于肿瘤切除后缺损主要位于鼻背的,大部分可以通过额瓣修复,其优点是血供确切、修复范围大,可以修复外鼻任何范围的缺损包括深度和广度.缺点是距离远,损伤较大,对于切除软骨较多者一期修复塑型较差.我们大多采用额部旁正中皮瓣可以使伤口更隐蔽,血管蒂做得更长修复更远.鼻翼缺损修复重建的原则是衬里、外被皮肤和鼻支架3个主要组成部分的重建,手术要根据缺损的程度进行综合考虑.
　　参 考 文 献
　　[1] 王天铎.实用耳鼻咽喉科学.济南:山东科技出版社,1998:382-383.
　　[2] 潘新良.头颈部组织缺损修复与功能重建,中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011,46:355-357.