【关键词】穿刺取卵 并发症 处理
　　穿刺取卵手术方式的发展主要经历了三个阶段,即开腹取卵术、腹腔镜下取卵术和超声引导下取卵术.超声引导下取卵和腹腔镜取卵是目前主要应用的取卵方法,其中经腹部B超引导下卵巢穿刺取卵因卵巢位置较深,受肠腔气体干扰及声场衰减影响,图像显示欠清晰;另外由于穿刺针须经盆腔脏器(如膀胱),易引起盆腔脏器损伤等缺点使其在临床的应用受限,目前仅在卵巢位置距离腹壁较近,经阴道超声引导穿刺取卵比较困难的情况下采用该方法.1985年人们开始采用经阴道超声引导下取卵术对不孕症患者进行体外受精-胚胎移植的治疗,该手术方式一经出现,就因其操作技术简单、超声图像清晰、操作不需要全麻、明显缩短手术时间和降低手术费用等优点迅速得到普及,是目前世界上许多体外受精中心普遍采用的方法.根据国内外的相关文献的报道,有关该技术引起的并发症主要包括出血、感染、损伤周围脏器等,我国台北地区有报道患者在手术后出现精神异常的个例.
　　1 出血
　　出血是阴道超声引导下穿刺取卵手术最常见的并发症之一,也是所有外科手术不可避免的.取卵过程中的出血主要包括阴道出血和腹腔内出血两种情况.但是,如何准确计算出血量,究竟出血达到多少量,需要采取什么程度的处理才可以归为并发症的问题,目前国内外均无统一的标准.因此,国内外文献报道出血发生率的差异比较悬殊,有文献报道取卵后阴道出血的发生率达8.6%,但是只有0.8%的患者出血量超过100ml,另有文献报道阴道出血的发生率只有0.5%.腹腔内出血文献报道其发生率在0.08%~0.2%,明显低于阴道出血的情况.
　　(1)阴道出血:患者通常无明显的不适,在取卵结束时仔细检查均可及时发现,术后经常询问及观察有无阴道流血可以早期发现及时处理术中遗漏的出血情况.阴道出血的原因主要是由于阴道壁或宫颈穿刺点部位针眼出血,或是穿刺时经过阴道壁血管引起,比较少见的情况下是由于穿刺针针尖划伤阴道壁或宫颈引起.阴道壁或宫颈穿刺点的少量出血可以用纱布压迫止血,2~4h内取出;必要时可用宫颈钳短时钳夹止血,常可解决问题.
　　(2)腹腔内出血
　　①病因:主要是由于卵巢表面的穿刺点针眼出血,卵巢内血体形成、穿刺针针尖划伤卵巢或盆腹腔内其他脏器或腹膜表层;罕见的情况下是由于误将血管的B超横切面当成卵泡进行穿刺,穿刺针误入血管造成大出血.另外,取卵虽然是在超声引导下操作,但仍有一定的盲目性,如操作人员的技术不够熟练,或有些患者盆腔内脏器解剖位置有变异或盆腹腔严重粘连等因素,取卵所用的针头可能损伤血管或其他脏器引起出血.此外,严重的腹腔内出血还与不孕症患者自身患有某些血液系统疾病有关.
　　②临床表现与诊断:疼痛患者感到下腹部明显疼痛,并可伴有恶心、呕吐、冷汗等症状;应特别注意逐渐加重的腹部疼痛.
　　腹膜刺激症状:盆腔器官的损伤和出血,均可出现腹肌紧张、下腹部压痛、反跳痛等征象.
　　休克:内出血较多可出现休克的临床表现如血压下降、脉搏细弱、加快等.
　　超声检查:超声检查可以协助诊断有无内出血的发生,初略估计出血量的多少.
　　③治疗:卵巢表面的穿刺针针眼或针尖划伤引起的少量盆腔内出血,给予止血药、卧床休息,一般可以很快止血,无需特殊处理.发生大量的不可控制的内出血如误伤脏器或血管引起的大量出血,则应立即处理,必要时应在输液或输血条件下立即剖腹手术并停止本周期的治疗.因血液系统疾病引起的出血,应在术前和术后请血液科配合确定治疗及用药方案.
　　2  脏器损伤
　　女性内生殖器官包括阴道、子宫、输卵管及卵巢,女性生殖器官与输尿管、膀胱以及乙状结肠、阑尾、直肠在解剖上相邻.阴道B型超声扫描引导下取卵一般是安全的,但是根据其解剖的毗邻关系看,理论上讲上述各个毗邻的器官都有可能受到损伤.目前文献报道过的因取卵引起损伤的脏器有阴道、输尿管、膀胱以及阑尾,尚无对于各脏器损伤的发生率的大样本的统计资料,多数文献都只涉及个别脏器的损伤,其中除了有膀胱输尿管损伤的报道外,其他脏器受损的报道基本都是比较罕见的个例报道.
　　(1)病因:在盆腔内脏器解剖位置变异、盆腹腔严重粘连、穿刺针受力后弯曲改变方向、穿卵技术操作不熟练等情况下,易发生脏器的损伤及前面所提到的血管损伤的问题.卵巢周围慢性炎症致使卵巢粘连于子宫的某一部位或盆腔的某个部位,在取卵穿刺时穿刺针不得不穿过子宫或膀胱才能获取卵子也是引起脏器损伤的可能原因.另外,比较罕见的情况下是由于穿刺取卵过程中B超出现故障、针导支架安装不当、引导线指示不确切等因素导致脏器的损伤.
　　(2)临床表现及治疗:脏器损伤通常与出血同时发生,临床表现也相似,主要为急腹症症状.膀胱受损患者的临床表现可以为一过性肉眼血尿,也可出现排尿困难.
　　术前提前嘱咐患者排空大小便,以避免损伤膀胱和肠管;如因手术时间长而出现膀胱充盈,应及时导尿;如遇膀胱损伤,应嘱患者增加排尿次数,使膀胱处于空虚状态,必要时留置导尿管,注意观察尿色、尿量.其他脏器损伤发生率均极低,处理应根据相应的临床表现采取保守或手术方式治疗.
　　3  感染
　　感染是取卵手术的另一严重并发症,包括穿刺局部感染、盆腔炎、重者腹膜炎等.文献报道,经阴道超声引导下穿刺取卵手术后感染的发生率为0.3%~0.6%.
　　(1)病因:理论上讲取卵手术引起感染的发生主要有以下原因.
　　①许多接受体外受精-胚胎移植治疗的患者中,生殖器官或盆腔可能存在慢性炎症,穿刺取卵后引起原有盆腔慢性感染被重新激活引起病原菌的繁殖.
　　②穿刺取卵时可能将阴道的病原菌带入卵巢或盆腔.阴道是女性内生殖器之一,是性交和分娩以及各种宫腔操作的必经通道,本身并不是一个完全无菌的环境.卵母细胞非常娇嫩对外界环境非常敏感,为了减少消毒液等不利因素对卵母细胞的影响,术前准备时通常只用无菌的生理盐水多次冲洗阴道,因此穿刺取卵可能会将阴道的病原菌带入卵巢或盆腔内其他部位,引起感染或进一步发展为盆腔脓肿或卵巢脓肿.目前国外有诸多文献对穿刺取卵后盆腔脓肿形成的研究,发现有脓肿形成的患者感染的病原体与阴道菌群一致.此外一些研究发现在腹腔镜及开腹取卵手术的人中并未发现盆腔脓肿的发生.因此,目前多数学者认为取卵后感染的原因主要还是阴道的病原体通过穿刺针被带入盆腔,以及取卵时穿刺卵巢的损伤引起.有多个关于取卵后发生盆腔脓肿的患者,其病史中均有卵巢内膜异位囊肿,而卵巢子宫内膜异位囊肿内的陈旧性积血本身就是细菌繁殖的最好的培养基,故亦有人认为卵巢子宫内膜异位囊肿患者是取卵后发生脓肿高危人群.
　　③在非常罕见的情况下可由于穿刺时损伤肠管引起腹膜炎.
　　(2)临床表现及特殊病例分析:目前根据文献报道的取卵后发生感染的情况,主要包括盆腔炎,输卵管卵巢脓肿,腹膜炎、术后不明原因发热及骨髓炎等.其中盆腔感染最为常见.在几个大样本的研究中报道其发生率小于1%,其中有接近半数的患者会发展为盆腔脓肿.从穿刺取卵到出现盆腔脓肿的形成,这个时间比较长,多数患者在取卵后3周内确诊但是也有患者在取卵后两个月才确诊.这些出现盆腔感染的患者,大多既往有慢性盆腔炎、子宫内膜异位症特别是卵巢巧克力囊肿、盆腔粘连或盆腔脏器手术等病史.
　　4  并发症的预防
　　长期的不孕不育会影响患者的心理健康,但并不会对患者的身体健康构成直接的威胁.然而,对不孕不育患者的治疗过程中出现的并发症却可能威胁到患者的身体健康甚至生命.因此,在进行辅助生育技术的治疗中应重视做好每一个环节、每一个步骤的工作,预防并发症的发生.
　　(1)应严格掌握适应证.选择有适应证的患者在进行治疗前应进行综合评估,其中有输卵管积水、子宫内膜异位囊肿、慢性盆腔炎等病史的患者,应警惕取卵后感染或脓肿的发生.可以在治疗的前一个周期对积水或囊肿进行处理,治疗周期应充分做好术前的阴道准备,术后加强抗感染治疗.对于有盆腹腔手术史、盆腔严重粘连以及有泌尿外科手术史可能引起盆腔解剖结构改变的患者,术前应给予正确的估计,穿刺时尽量避免经过宫颈周围的管道样的结构.对于有血液系统疾病的患者应与血液科医生会诊制定相应的治疗方案,并对患者真正做到充分知情同意.
　　(2)对手术医生进行严格的培训.经培训后应使其能熟练掌握超声扫描盆腔器官的影像学,熟练掌握取卵穿刺技术,正确规范进行操作是减少并发症发生的重要环节.预防盆腔感染的最重要的措施可能是避免多次经阴道穿刺,而尽量减少对卵巢穿刺次数是预防出血的最重要的措施.
　　(3)应充分做好取卵前的准备工作.取卵前必须检查B超及有关穿刺配套装置是否正常,如有故障必须检修后再行使用,不可勉强使用.进行卵泡穿刺前应认真鉴别超声图像,进针前应切换不同B超平面,分辨卵巢界限,看清血管搏动,以防误穿或划伤而引起大出血.有人建议术前可应用彩色多普勒确定血管的位置或输尿管的位置,指导手术.对于积水严重或子宫内膜异位等感染的高危因素患者,有人主张术前给予静脉预防性抗生素治疗,但是对于这一治疗目前还有争议.
　　(4)应重视并解决好患者对手术的心理障碍问题,以利于术中医生、护士和患者三方面的配合以减少并发症的发生.不孕患者的心态与一般患者不同,在接受治疗的患者中,许多人是经历过漫长的求医过程,常有精神压抑、心理负担重,对体外受精治疗抱有极高的期望,同时也担心手术不成功而产生恐惧心理.对取卵术更是缺乏必要的了解和认识,充满恐惧心理,故须向患者介绍手术方法、体位、过程、手术时间、手术的先进性和安全性以及可能出现的并发症等,告知患者此手术痛苦小,解除其心理压力使她们树立信心,以良好的心态接受手术,并配合手术的顺利进行.
　　总之,B超引导下取卵术已成为体外受精-胚胎移植中的常规操作,虽说操作方便,但其并发症的发生则直接影响到辅助生殖技术的成功率和安全性.防止并发症的发生,应注意操作的规范性,术前对患者情况应进行详细的了解,避开风险因素.操作前后预防性使用抗生素,充分进行阴道准备,降低重复阴道穿刺和卵巢穿刺次数.术中严格无菌操作,减少不必要人员的流动,加强医生、护士和患者三方面的配合及护理、尽量缩短手术时间,必要时术后严密消毒穿刺部位,预防并发症的发生.
　　参 考 文 献
　　[1]刘浩.李国屏.张丽燕.实施辅助生殖技术周期发生医院感染的风险因素及应对策略 [期刊论文] -中华医院感染学杂志.2010(19).