【摘要】  目的 探讨大脑内静脉在经胼胝体穹隆间手术入路中的意义.方法 利用15例人尸颅脑标本,在显微镜下模拟经胼胝体穹隆间入路,并对大脑内静脉及其相关属支进行解剖,观察并测量相关的数据.结果 大脑内静脉在解剖学上存在较大的变异,其明显变异的属支即透明隔静脉外径与大脑内静脉前部的外径差别不大.结论 大脑内静脉有些变异使得大脑内静脉或其较大的属支成为选择经胼胝体穹隆间手术入路时进入第三脑室的障碍,这些情况应当引起神经外科医师的注意,以减少术中不必要的出血和术后并发症.
　　【关键词】  脑静脉;胼胝体;穹隆(脑);外科手术;解剖
　　第三脑室内病变有多种手术入路可供选择,如经胼胝体侧脑室脉络裂入路,胼胝体侧脑室室间孔入路,终板翼点联合入路,经幕下小脑上入路,经胼胝体穹隆间入路等[1].近年来,经胼胝体穹隆间入路因其众多的优点备受广大神经外科医师的推崇.有关经胼胝体穹隆间入路的显微解剖已有许多学者做了报道[2,3],但对大脑内静脉的研究较少.本研究旨在探讨大脑内静脉在经胼胝体穹隆间手术入路中的意义,为切除第三脑室病变提供形态学依据.
　　1  材料与方法
　　1.1  标本
　　15例(30侧)不分性别,完整、无腐败、损伤的人尸颅脑标本, 由青岛大学医学院人体解剖学教研室提供.材料包括手术显微镜,神经外科常用开颅手术器械及显微外科手术器械,头架,脑自动牵开器,游标卡尺(精确度为0.02 mm),W55型SONY数码相机.
　　1.2  方法
　　用温生理盐水将颈内动脉、椎动脉和颈内静脉冲洗至无血栓.经颈内静脉或直窦灌入混有蓝色染料乳胶,经颈内动脉与椎动脉灌入混有红色染料的乳胶,并放置48 h.将标本固定为面朝上,并抬高15°~20°.模拟手术切口(右额马蹄形切口),皮瓣3/4位于冠状缝前, 后界在冠状缝后1~2 cm,向前6~7 cm,内侧在中线, 向外4~5 cm,皮瓣翻向额部,骨窗内缘在上矢状窦的边缘处,咬除骨缘.半月形剪开硬脑膜, 基底折向上矢状窦.以下步骤在手术显微镜下进行操作, 显微镜前倾15°~20°,切断冠状缝前方的回流静脉,沿中线冠状缝处向前向双外耳道假想连线分离半球3~4 cm.用自动牵开器牵开右侧半球,辨认并游离开两侧的胼周动脉,即可看到白色的胼胝体,此即为胼胝体的中前部,半球内面辨认出中央前沟, 以此作为切开胼胝体的后界.以大脑镰作为标志,严格沿中线切开胼胝体2.0~2.5 cm, 即可看到居中的透明隔及其间隙.用剥离子将透明隔从中间钝性分离到达穹隆体的中间缝, 在室间孔上方向后切开穹隆间2 cm,然后钝性分离位于第三脑室顶的两侧大脑内静脉,即可看到第三脑室腔.
　　根据需要对大脑半球作水平、矢状位切开,观察并测量相关数据,获取图片, 所测得的数据均以均数±标准差表示,用SPSS软件处理数据.
　　2  结果
　　2.1  分离两侧大脑内静脉的结果
　　在分离两侧大脑内静脉时,1具将两侧大脑内静脉分向一侧,1具分开两侧大脑内静脉后损伤了其下的透明隔静脉,1具分开两侧大脑内静脉后发现了其下的透明隔静脉,1具误将透明隔静脉当成同侧的大脑内静脉而忽略了其下的大脑内静脉.
　　2.2  大脑内静脉的构成
　　将大脑内静脉的构成分为5种类型:Ⅰ型由丘脑纹状体上静脉、透明隔静脉和脉络膜静脉形成,共13侧(43.33%);Ⅱ型由丘脑纹状体上静脉和脉络膜静脉形成,共6侧(20.00%); Ⅲ型由丘脑纹状体上静脉和透明隔静脉形成,共5侧(16.67%);Ⅳ型由丘脑纹状体上静脉单独形成,共3侧(10.00%);Ⅴ型为其他形式,共3侧(10.00%).
　　2.3  大脑内静脉构成的变异
　　14侧(46.66%)透明隔静脉汇入大脑内静脉的位点偏离室间孔后缘,向后移位3.42~15.02 mm(平均6.36 mm),其中有2侧明显变异的透明隔静脉平行并位于同侧的大脑内静脉之下,向后行于丘脑的后部注入大脑内静脉,注入点距室间孔后缘的距离分别为15.02 mm 和9.78 mm,与大脑内静脉分别相差3.84 mm和5.22 mm,透明隔静脉的外径分别为1.40 mm和1.38 mm,与之相应的大脑内静脉前部的外径分别为1.62 mm和1.56 mm.另有1侧明显变异的透明隔静脉位于同侧的大脑内静脉之上,平行于对侧的大脑内静脉向后行,于丘脑的后部注入大脑内静脉,注入点距室间孔后缘的距离为9.86 mm,与大脑内静脉相差3.84 mm,透明隔静脉的外径为1.02 mm,与之相应的大脑内静脉前部的外径为1.42 mm.有2例(13.33%)标本的左右大脑内静脉呈上下位的关系(前部呈上下位,向后渐转移呈平行关系),相差1.52~3.78 mm.大脑内静脉前部(以大脑中央前沟为界点)的外径为(1.947±0.289)mm.
　　3  讨论
　　经胼胝体穹隆间入路切除第三脑室病变是APUZZO等[4]于1982年首先提出的,并完成了11 例手术.由于该入路与其他入路相比有到达第三脑室最近,直视下操作, 可以最大限度地暴露肿瘤和最大程度地保护下丘脑的优点.除切开胼胝体外,不损伤正常脑组织,减少了术后偏瘫、昏迷、记忆力障碍、缄默症的发生; 通过调整病人头位和显微镜的角度, 可以暴露第三脑室前、中、后部较大肿瘤,并能做到全切除或近全切除; 术后并发症明显减少,而且胼胝体切开对术后癫痫的发作也有一定的预防作用[5,6].由于其上述优点,近年来倍受广大神经外科医师的青睐.
　　大脑内静脉也称为GALEN大脑小静脉,该静脉主要收集豆状核、尾状核、胼胝体、侧脑室和第三脑室脉络丛以及丘脑等处的血液.该静脉位于第三脑室顶上方中间帆内两层脉络膜组织之间,一般起始于室间孔的后上缘室管膜下,由脉络膜上静脉、透明隔静脉和丘脑纹状体上静脉汇合而成.左右各一条,并行由前向后方行走,两者各距中线2 mm,约行至第三脑室后方,在胼胝体压部的前下面两侧大脑内静脉合成一条大脑大静脉.
　　大脑内静脉为经胼胝体穹隆间手术入路中涉及的重要的结构,其解剖变异性较大,两侧大脑内静脉的关系亦有较大解剖变异,损伤大脑内静脉术后可能会引起病人严重的脑水肿、高热、呼吸急促甚至死亡等[7].
　　曾司鲁等[8]报道,大脑内静脉由丘脑纹状体上静脉弯曲处接受脉络膜上静脉和透明隔静脉仅占(38.00±6.86)%,其他是由丘脑纹状体上静脉只接受脉络膜上静脉,或丘脑纹状体上静脉只接受透明隔静脉,或由丘脑纹状体上静脉单独在室间孔的后上缘室管膜下向后内弯曲形成,并认为有时有一支透明隔静脉于透明隔后部穿过穹隆注入于大脑内静脉前部、中部或后部.YASARGIL 等[9]报道,有47.5%的透明隔前静脉在室间孔的后上缘以后的位置注入大脑内静脉,距室间孔后缘的距离为3~13 mm(平均6 mm),这与我们的结果相近.本组在3具(20.00%)标本中观察到,3侧明显变异的透明隔静脉在室间孔后缘注入大脑内静脉,且在注入大脑内静脉之前的一段基本与同侧的大脑内静脉保持平行.其中在1具标本中观察到,明显变异的一侧透明隔静脉与对侧的大脑内静脉平行向后走行,很容易被误认为两侧大脑内静脉的正常关系(明显变异的透明隔静脉外径与大脑内静脉前部的外径差别不太大),同时因忽略其下的大脑内静脉而极易损伤之.另外,如选择经胼胝体穹隆间手术入路,还应注意另一种明显变异的透明隔静脉,即透明隔静脉平行并位于同侧的大脑内静脉之下,于丘脑的后部入大脑内静脉中部,此时分开位于第三脑室顶上方的两侧大脑内静脉后,如将位于大脑内静脉下的透明隔静脉忽略,在操作中很容易对其造成损伤.在此种情况下我们建议变换手术显微镜的角度,继续钝性分离第三脑室顶的脉络丛,直至下方的静脉暴露于术野,便可避免对其的损伤.在大多数情况下,两侧的大脑内静脉是在第三脑室顶上方中间帆内同一水平面并行由前向后方行走的,在分开两侧穹隆柱后很容易将其分开,暴露出第三脑室腔,而不会损伤两侧大脑内静脉.但是双侧大脑内静脉并非恒定相互平行,存在上下位的解剖变异关系.这种双侧大脑内静脉不平行的关系已有学者报道[10,11].本组有2 例标本的左、右大脑内静脉呈上下位的关系(前部呈上下位,向后渐转移呈平行关系).经胼胝体穹隆间手术入路时应注意此种特殊情况.常规在分开两侧穹隆后即可见到平行的两侧大脑内静脉,但此时仅暴露出上位侧的大脑内静脉,如盲目地由一侧分离,很可能损伤上位或下位侧大脑内静脉外侧的回流支及静脉角部,也易造成下位侧大脑内静脉的损伤,并且影响术野、尤其是第三脑室前部的暴露[12].此时我们建议可向后延长两侧穹隆的分离,但勿超过海马间联合,以免造成永久性的情感障碍和记忆障碍[13],待暴露出两侧大脑内静脉的交叉点时再由后向前分离.如此法不能奏效,可根据术中情况改行其他入路:如经胼胝体侧脑室脉络裂入路、胼胝体侧脑室室间孔入路等,以避免损伤大脑内静脉.
　　结合临床及影像学经验我们认为,术前应行脑血管造影,以了解两侧大脑内静脉的关系和透明隔静脉汇入大脑内静脉的部位及与之的关系,以便在术前做好周密的计划,选择最佳的手术入路,做到术时操作心中有数[14].如术前静脉造影因肿瘤压迫、破坏等原因而使大脑内静脉系显影不良时,应注意双侧大脑内静脉不平行情况和透明隔静脉汇入大脑内静脉的位点及与之关系的变异,以避免不必要的损伤和出血.这对于手术的成功和减少并发症具有重要的意义.
　　总之,大脑内静脉为经胼胝体穹隆间手术入路的必经结构,一般情况下在分开两侧穹隆后很容易将两侧大脑前静脉分开而不会对其造成损伤,但大脑内静脉存在较大的解剖变异性,有些变异使得大脑内静脉或其较大的回流支成为选择经胼胝体穹隆间手术入路时进入第三脑室的障碍,这些情况应当引起神经外科医师的注意,以减少术中不必要的出血和术后并发症.
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