【摘要】 实际孕周达到或超过42周(294天)尚未分娩的,称过期妊娠(postterm preg- nancy).如果平素月经规则者,即停经周数达到或超过42周.目的  讨论过期妊娠诊断与治疗.方法  根据产妇临床表现结合检查结果进行诊断并治疗.结论  凡核实实际孕周≥42周尚未分娩的,均为过期妊娠.超过预产期尚未分娩的病例,需重新核对孕周.可根据末次月经时间,月经周期,受孕时间,孕早期B超CRL值确定实际孕周.
　　【关键词】过期妊娠  诊断  治疗
　　实际孕周达到或超过42周(294天)尚未分娩的,称过期妊娠(postterm preg- nancy).如果平素月经规则者,即停经周数达到或超过42周.如果平素月经不规则者,须根据受孕日期核对孕周.过期妊娠的发生率占妊娠总数的3%~15%.2001年全美统计了400万名孕妇分娩孕周,7%为过期妊娠.大量的研究数据显示孕周超过42周后,围产儿死亡率增加,死因主要为胎儿窘迫、难产、新生儿窒息、胎粪吸入综合征.因此采用医学干预,避免过期妊娠的发生是减少围产儿并发症的关键问题.
　　[诊断步骤]
　　1.核实孕周
　　(1)理想状况下,孕周是从排卵前14天开始计算.排卵的确切日期可以根据监测基础体温、观察宫颈黏液拉丝度和结晶颗粒、阴道脱落细胞检查,以及血孕酮、LH水平确定.但多数妊娠妇女受孕前并未监测排卵,只能根据末次月经估计孕周.
　　(2)如果平素月经规则,周期28天的孕妇,末次月经第一天后14日排卵,其实际孕周与停经周数相符,实际孕周可以按停经周数计算.
　　(3)但育龄妇女排卵时间受众多因素的影响,如精神因素、气候因素、饮食因素、环境因素,即使是平素月经规则的妇女,也可能出现提早排卵或延迟排卵;对平素月经不规则的妇女,更难以推算排卯时间.可于孕7~16周胎儿成形后B超测量胎儿头臀径(CRL)+6.5估计孕周.利用头臀径估计孕周是目前最准确的方法,其误差仅为3~5天.孕16周后至20周测量胎儿双顶径和股骨长度估计孕周亦比较可靠.
　　(4)此外,还可以通过停经后血、尿hCG升高的时间推测孕周.停经4~5周血尿hCG值开始升高.
　　2.判断胎盘功能  如果胎盘功能良好,过期妊娠的胎儿可能继续生长,甚至出现巨大儿;如果胎盘功能减退,可能出现羊水过少,甚至胎儿窘迫、胎死宫内,慢性发展者可出现胎儿过度成熟综合征.检测胎盘功能的方法主要有以下几种:
　　(1)胎动记数  如果胎动记数<l0次/12小时或较前下降50%,提示胎盘功能降低.
　　(2)胎心监测  无应激试验(NST)有反应表示胎盘功能良好;NST基线平直,无明显加速时应行缩宫素激惹试验(OCT)检查;OCT无减速表示胎盘功能良好;OCT出现晚期减速或频发重度变异减速,提示胎儿窘迫.
　　(3)超声检查  孕周超过40周的孕妇每周做1~2次超声监测,监测胎儿大小、羊水量、胎盘钙化程度、脐动脉血流情况,并行生物物理评分.
　　(4)血尿雌三醇(E3)、胎盘泌乳素(HPL)E3和HPL的下降提示胎盘功能减退,此方法临床上少用.
　　3.羊水过少  孕周超过40周的孕妇每周做B超1~2次,测量最大羊水池厚度(AFV)和羊水指数(AFI),如AFV≤2cm或AFI≤5cm,提示羊水过少.
　　4.胎儿生长受限  胎儿体重低于同孕龄胎儿平均体重的第10百分位数时属于胎儿生长受限.42周后分娩合并胎儿生长受限的病例更易出现死胎的可能.过期妊娠死胎中1/3合并有胎儿生长受限.产前可依据宫高、腹围、孕妇体重变化初步筛选胎儿生长受限病例,通过B超测量胎儿双顶径、股骨长度、腹围、头围等指标估计胎儿体重.
　　5.胎儿窘迫  由于胎盘功能减退造成胎儿在子宫内慢性或急性缺氧,主要表现为胎心率异常、羊水性状改变、胎儿酸中毒.发现和处理不及时,围产儿发病率、死亡率升高.
　　6.过度成熟综合征  过期妊娠如果胎盘功能减退胎儿可并发胎儿过度成熟综合征:皮肤皱褶、斑块、蜕皮,身体瘦长消瘦,新生儿通常机警、老练地睁开双眼,手掌足底皮肤皱褶明显,指(趾)甲长.
　　7.巨大儿  过期妊娠如果胎盘功能良好,胎儿继续生长,出生体重大于4kg,为巨大儿.分娩过程中可能出现难产、产伤、新生儿窒息、手术产率增加、产道裂伤、产后出血.
　　[诊断对策]
　　1.诊断要点  凡核实实际孕周≥42周尚未分娩的,均为过期妊娠.
　　2.鉴别诊断  实际孕周≥40周尚未分娩的,为超期妊娠.超期妊娠与过期妊娠仅孕周不同,临床表现从超期妊娠到过期妊娠是发展的过程,表现基本一致.超期妊娠往往作为临床干预的指征,以避免过期妊娠.
　　[治疗对策]
　　1.核定孕周  超过预产期尚未分娩的病例,需重新核对孕周.可根据末次月经时间,月经周期,受孕时间,孕早期B超CRL值确定实际孕周.
　　2.监测胎盘功能  孕周超过40周时,需密切监测胎盘功能直至分娩.可通过胎动记数、胎监、多普勒超声、羊水指数测定、生化指标综合评估胎盘功能.
　　3.选择分娩时机
　　(1)一旦确定孕周,争取在孕42周前分娩,避免过期妊娠的发生.干预方式有引产和择期剖宫产两种.过早干预可能会增加手术分娩几率,过迟干预可能会增加围产儿发病率和死亡率.具体干预时间,国际上尚有争议.可根据胎盘功能、宫颈成熟度综合考虑.多数学者主张孕41周后即考虑尽快终止妊娠.
　　(2)出现胎盘功能降低时,立即终止妊娠.
　　(3)如胎盘功能良好,宫颈成熟,Bishop评分>7分,可人工破膜或加催产素静脉点滴引产;如宫颈不成熟,Bishop评分<4分,可继续监测胎盘功能,短期内期待宫颈自然成熟;如宫颈临界成熟,Bishop评分在4~6分,可使用前列腺激素(普贝生或米索前列醇)促宫颈成熟,宫颈成熟后引产.
　　4.选择分娩方式  过期妊娠不合并胎儿窘迫、头盘不称者,可阴道试产.但如果出现胎盘功能不良,且宫颈不成熟,宜剖宫产终止妊娠;出现胎儿窘迫,估计短期内阴道分娩困难者,宜剖宫产终止妊娠;胎儿偏大,头盘不称者,宜剖宫产终止妊娠;引产失败者,宜剖宫产终止妊娠;合并其他剖宫产指征者,宜剖宫产终止妊娠.
　　参 考 文 献
　　[1]张蕾,王志群.孕期延长孕妇不同引产孕周对妊娠结局的影响[J].中国实用妇科与产科杂志.2005年09期.