【摘要】 新生儿呕吐是一种重要的常见症状.由于新生儿胃呈水平位,且容量小,幽门括约肌发育较好而食管贲门括约肌张力较低,易发生呕吐.目的  讨论新生儿呕吐的治疗.方法  根据患儿临床表现结合检查结果进行诊断并治疗.结论  尽快区分内科疾患或外科疾患引起呕吐,治疗基本病因,喂养不当者予喂养指导;羊水咽人引起呕吐可用生理盐水或1%NaHCO3洗胃;幽门痉挛可在喂奶前20分钟服1:1000阿托品1~5滴;应激性溃疡可用西咪替丁5~6mg/kg每8小时静注1次或雷尼替丁2mg/kg,每12小时1次.
　　【关键词】新生儿  呕吐  治疗
　　新生儿呕吐是一种重要的常见症状.由于新生儿胃呈水平位,且容量小,幽门括约肌发育较好而食管贲门括约肌张力较低,易发生呕吐.呕吐物尚可能被吸入呼吸道甚至危及生命.引起新生儿呕吐的原因很多,可以单纯因喂养不当所致,又是不少内、外科疾病的主要症状,应注意鉴别及时处理.
　　溢乳是指乳汁自食管经口溢出,不伴腹部肌肉强烈收缩,溢出时冲力小,通常把溢乳亦列为呕吐.
　　【病因及临床表现】
　　1.非器质性疾患
　　(1)喂养不当:喂养次数过频或喂乳量过多.速度过快;奶头孔过小或奶头未充盈奶汁以致吸奶时空气咽人过多;母乳头下陷或喂奶前小儿剧哭也会咽人过多空气.呕吐多数发生在喂奶后不久,为乳汁伴凝乳块,如咽人气体多可伴上腹胀.
　　(2)吞咽羊水或母血:污染的羊水或咽入母血刺激胃粘膜引起呕吐.可在生后尚未进食即出现呕吐,开奶后加重,呕出物为泡沫样黏液或咖啡色液体.
　　(3)药物反应:口服一些抗菌药物、氨茶碱可致呕吐.静脉用药剂量较大亦可呕吐.
　　2.器质性疾患
　　(1)内科疾患
　　1)胃内出血:如新生儿出血症、应激性溃疡.后者有娩出过程窒息史或颅内压增高或严重感染.
　　2)感染:不论是胃肠道或其它感染(败血症、脑膜炎、肺炎、中耳炎、泌尿道感染)均可引起呕吐,这类小儿往往食欲减退并有其它相应症状,黄疸也常见.
　　3)胃食管反流:新生儿期不少见,早产儿更多见.生后1周内即出现症状,常在每次哺乳将结束时,轻者可表现为溢乳,反流较剧也可表现为喷射性呕吐,当并发反流性食管炎时,吐出物可能带血.
　　4)贲门痉挛:呈间歇性吞咽困难,喂乳后有乳汁溢出.
　　5)食管裂孔疝:生后1周内出现呕吐,以乳汁为主,可含血液.
　　6)幽门痉挛:在生后最初几天即出现间歇性呕吐,为喷射性但不呈进行性加重.
　　7)胎粪排空延迟:胎粪黏稠,于生后3天尚未排清,吐出物较黏稠有时带黄色,伴不同程度腹胀.
　　8)坏死性小肠结肠炎:胃潴留增加,腹胀、肠鸣音减少,便血或大便隐血阳性.
　　9)颅内压增高:因颅内感染、出血或缺氧缺血性脑病致颅内压增高、囟门饱满、骨缝增宽.
　　10)心力衰竭或肾衰竭.
　　a.阵发性心动过速.
　　b.牛乳过敏  哺牛乳或含牛乳的配方奶后数天出现呕吐,腹泻等症状,粪便有黏度,隐血阳性,尚可有阵发哭叫.
　　c.先天性代谢病  除有呕吐症状外常伴有其他症状.如氨基酸代谢障碍者有神经系统症状,排泄物中有特殊气味,血氨升高等;糖代谢障碍(半乳糖血症、遗传性果糖不耐受)尚有黄疸、肝肿大等症状伴低血糖;有机酸代谢障碍常有严重代谢性酸中毒,血氨升高,有神经系统症状肾上腺皮质增生症有性征异常、失水、低血钠、高血钾等.
　　(2)外科疾患
　　1)食管闭锁:口部常有黏液泡沫如螃蟹吐沫,进食后即溢出,易呛咳,其母孕期有羊水过多史.
　　2)幽门肥厚性狭窄:一般在生后2周左右发病,男婴多见,呕吐为喷射性,吐出物有奶块,不含胆汁,呕吐日渐加剧,体检可见胃型,可在右上腹扪及枣核大小块物.
　　3)胃扭转:呕吐症状在生后不久即出现,但亦可数周后才发生.在喂奶后数分钟后呕吐,移动体位易诱发呕吐.程度不一,腹部无阳性体征.
　　4)胃穿孔:一般在生后2~3天发病,除呕吐症状外,患儿一般症状明显恶化,腹胀加重,腹壁发红发亮,静脉怒张、腹部叩诊鼓音,肝浊音界消失.
　　5)环状胰腺:压迫十二指肠第二段,呕吐出现时间及程度视所造成梗阻程度而异,呕吐物含胆汁,重者吐咖啡色物,一般生后排胎粪.上腹胀,有时可见为蠕动波.
　　6)膈疝:除呕吐外常有青紫、呼吸困难等症状,胸部听诊有时可听到肠鸣音.
　　7)肠闭锁:小肠近端闭锁者常在进食1~2次即吐,吐出物含胆汁,上腹部饱满;远端梗阻呕吐可在第2~3天才出现,腹胀明显,吐出粪便样物.完全性闭锁时无正常胎粪.
　　8)先天性肠旋转不良:起病日期不一,一般在生后1周左右呕吐,吐出物含胆汁.有的呕吐不重并可暂时减轻,日后又加重;也有的呕吐频繁,可因完全性肠梗阻、肠坏死病情恶化.多数小儿胎粪正常.
　　9)胎粪性腹膜炎:腹膜炎型在生后1~3天即出现呕吐,呕吐物含胆汁及粪样物.腹胀,腹壁发红发亮,腹壁静脉曲张、腹部有转移性浊音;肠梗阻型则在新生儿后期或婴儿期发病,表现呕吐、腹胀、便秘等.
　　10)巨结肠:胎粪排空延迟,有低位肠梗阻症状、腹胀明显;吐出物含有胆汁或粪便样.并发结肠炎时,腹泻,粪便奇臭,全身情况恶化.
　　11)无肛:有低位肠梗阻症状,生后未解粪便.
　　【诊断要点】
　　1.详细询问病史
　　(1)有无围生期窒息史,喂奶方法,喂奶前小儿是否哭吵,母孕期有无羊水过多史,这对判断是否为应激性溃疡、缺氧缺血性脑损害、喂养不当、先天性上消化道畸形有一定价值.
　　(2)了解是溢乳还是呕吐:溢乳虽可见于初生1~2天正常的新生儿(早产儿更多见)及喂养不当,但食管闭锁、贲门痉挛、食管裂孔疝、胃食管反流也均可表现为溢乳,故溢乳也应受到重视.
　　(3)对呕吐者应了解开始出现呕吐的日龄和吐出物性状.
　　1)第一次进食即呕吐,同时有呛咳、青紫,为食管闭锁;生后48小时内出现胆汁性呕吐,为先天性原因所致肠梗阻;生后2周左右出现不含胆汁的喷射性呕吐,考虑为幽门肥厚性狭窄.
　　2)吐出物为白色唾沫状或原奶,符合食管闭锁;吐出物含奶凝块不含胆汁,则为幽门或Vater's壶腹以上的十二指肠梗阻;含胆汁示十二指肠第二段及以下的肠梗阻,但内科性疾患引起剧吐时偶也可含胆汁,应注意鉴别;吐出粪水样物则为低位性肠梗阻;吐出物含血液要考虑为应激性溃疡、食管裂孔疝、败血症、DIC等.
　　(4)生后排胎粪情况:切勿将生后排出白色便或灰绿色粘冻样物误为胎粪.个别小肠膜状闭锁者其膜有针孔样空洞,他们的胎粪可较正常.
　　2.体格检查
　　(1)观察小儿是否伴有精神萎靡、厌食,若有这些表现则以感染、颅内病变或代谢性疾病可能性大,但外科性疾患反复呕吐引起明显水、电解质紊乱时也会出现这类表现.胃穿孔者病情亦重.
　　(2)肺部有肺炎体征时不应贸然诊断呕吐为肺炎所引起,因呕吐本身可引起吸入性肺炎.
　　(3)注意有无腹胀及胃、肠型.高位性肠梗阻时腹部不胀或仅上腹部胀;低位性肠梗阻则全腹胀;胃蠕动波见于幽门肥厚性狭窄、小肠闭锁者,低位肠梗阻可见肠型.
　　(4)黄疸加重既可见于内科疾患(感染、颅内出血、胎粪排空延迟、半乳糖血症),亦可见于低位肠梗阻、幽门肥厚性狭窄等外科疾患.
　　(5)右上腹扪及枣核样肿块为幽门肥厚性的重要体征.
　　(6)肛门检查除外无肛,巨结肠患儿肛指检查时有较多粪便和气体随手指排出.
　　(7)女婴假两性畸形提示呕吐很可能为肾上腺皮质增生症(2l-羟化酶缺乏)所致.
　　3.实验室和其他检查
　　(1)X线检查(平片、稀钡剂、碘油造影、钡剂灌肠),对确诊食管闭锁、胃食道反流、幽门肥厚性狭窄、肠闭锁、胎粪性腹膜炎、巨结肠、肠旋转不良有重要价值.
　　(2)B超也有助于幽门肥厚性狭窄的诊断.
　　(3)99m Tc-DTPA胃食管核素显像对胃食管反流的诊断有价值.食管24小时pH监测,食管下端pHi4,且持续15秒钟以上表明有反流存在.
　　(4)血清电解质、血气检查对判断小儿内环境稳定情况很重要,若低钠、低氯伴高血钾不易纠正,应做进一步检查是否为肾上腺皮质增生症.难纠正的代谢性酸中毒,高血氨,要考虑氨基酸或有机酸代谢障碍.
　　(5)生后24小时内有呕血或便血做Apt试验,以区分是母血还是新生儿自身出血.
　　【治疗原则】
　　1.明确诊断,尽快区分内科疾患或外科疾患引起呕吐,治疗基本病因,喂养不当者予喂养指导;羊水咽人引起呕吐可用生理盐水或1%NaHCO3洗胃;幽门痉挛可在喂奶前20分钟服1:1000阿托品1~5滴;应激性溃疡可用西咪替丁5~6mg/kg每8小时静注1次或雷尼替丁2mg/kg,每12小时1次.
　　2.内科性疾患引起呕吐宜采取右侧卧位,以防止呕吐物吸入;胃食管反流,食管裂孔疝主要进行体位治疗,喂奶后保持俯卧并抬高30°.胃扭转亦要注意体位.
　　3.外科性疾病除胃扭转外应禁食,腹胀明显者做胃肠减压.巨结肠患儿则结肠灌洗,一般不必禁食.
　　4.维持水、电解质平衡.
　　5.供给适量热卡.