【摘要】目的  探讨84例早期胃癌的浸润深度、肿瘤大小与淋巴结转移之间关性.方法  收集1988~2006年间外科手术切除的胃癌,统计早期胃癌的检出率,分析其临床及病理特点.结果  早期胃癌的检出率呈明显上升趋势,90年代初期的5.3%,上升到2005-2006年的12.5%,发病高峰年龄为50-59岁,男:女比率为2:1;肿瘤的好发部位为胃窦及幽门部;肉眼类型中Ⅱ型最多见;组织类型中高分化腺癌最多,其次为低分化腺癌,84例中粘膜内癌26例,均无淋巴结转移,黏膜下癌有58例,淋巴结转移率为25%,其中sm1:12.5%,sm2:38.5%,sm:33.3%;肿瘤最大直径≤2cm者有34例,其中有淋巴结转移3例(8.8%),超过2cm有50例,其中有淋巴结转移10例(20%).结论  1)早期胃癌的淋巴结转移与肿瘤的浸润深度有关,黏膜下癌较黏膜内癌淋巴结转移率高.黏膜内癌无一例淋巴结转移,在黏膜下癌中,sm2和sm3较sm1淋巴结转移率高.2)淋巴结转移与肿瘤的大小和肉眼所见有关;肿瘤最大直径>2cm者转移率高,Ⅱ型较Ⅰ型和Ⅲ型转移率高.3)在早期胃癌中,胃窦部与幽门部是好发部位,高分化腺癌的发病率较其他从组织类型高,却低分化腺癌的淋巴结转移率较高分化腺癌高.
　　【关键词】早期胃癌  淋巴结转移  浸润深度
　　近年来,胃镜的广泛普及及操作技术的提高,尤其是放大胃镜、超声胃镜及染色胃镜等内镜技术在临床上的应用,大大提高了早期胃癌的术前诊断率.在日本早期胃癌的检出率已超过50%,近几年我国也对早期胃癌的诊断率有了很大提高.早期胃癌的概念是最早由日本内镜学会提出,定义为肿瘤的浸润局限于黏膜内或黏膜下层,无论是否存在淋巴结转移或肿瘤大小,均属于早期胃癌.与进展期胃癌比较早期胃癌的淋巴结转移率低,仅为10%~15%,而黏膜内癌的淋巴结转移率更低0%~5%.因此早期胃癌的预后较好,其5年存活率可达90%以上,但仍有约10%病例复发或有转移预后差,其影响因素很多,其中肿瘤的浸润深度和淋巴结转移最为重要,也影响治疗方案的选择.我们收集84例早期胃癌,分析了其浸润深度、肿瘤大小与淋巴结转移之间的相关性.
　　一、资料与方法
　　1.一般资料
　　1988年1月~2006年12月间外科手术切除的胃癌标本1038例中,收集了临床及病理资料具全的84例早期胃癌,其中女28例,男56例,男女比例为1:2;朝鲜族44例,汉族40例;平均年龄为56岁,最小年龄20岁,最大年龄78岁,40岁以下有4例(4.8%),40-49岁17例(20.2%),50-59岁29例(34.5%);60-69岁25例(29.8%);70岁以上9例(10.7%).
　　2.方法
　　2.1肉眼类型及组织类型
　　肿瘤大小的测定基于其表面的最大直径,大体病理类型按2000年WHO[7]分类标准进行,分3型,即Ⅰ型(隆起型),Ⅱ型(表面型),Ⅲ型(凹陷型),Ⅱ型又分为Ⅱa型(表面隆起型),Ⅱb型(平坦型),Ⅱc型(表面凹陷型).
　　组织类型分管状腺癌、低分化腺癌和其他,管状腺癌包括高分化和中分化腺癌,其他包括印戒细胞癌和粘液腺癌等.
　　2.2浸润深度
　　全部病例按常规进行取材、石蜡包埋做H&E染色,根据肿瘤细胞浸润深度分黏膜内癌(m)和黏膜下癌(sm),把黏膜下癌根据其浸润深度又分sm1、sm2和sm3;肿瘤细胞未突破黏膜肌层者为黏膜内癌(m),突破黏膜肌层,肿瘤细胞在黏膜下层的上1/3者为sm1;在黏膜下层上2/3者为sm2;超过2/3者为sm3.
　　3.统计学处理
　　结果用χ2检验方法进行统计学分析,p<0.05被认为具有显著统计学意义.
　　二、结果
　　1.年代分布
　　84例早期胃癌在本地区同期胃癌中占8.6%,其检出率呈逐年上升趋势,从年代分布看,1988-1989年有4例(3.9%,4/103);1990-1994年间有10例(5.3%,10/189);到90年代后期增加到22例(8.3%,22/265);从2000年到2006年增加到48例(11.5%,48/417),呈明显上升趋势.
　　2.肿瘤部位及肉眼类型
　　肿瘤最多见于胃窦及幽门部有66例,其次是胃体和胃角部,各有12例和5例,贲门部最少仅见1例.
　　肉眼类型:Ⅰ型:3例;Ⅲ型:4例;Ⅱ型:77例,其中Ⅱa:13例;Ⅱb:14例;Ⅱc:32例;混合型18例,Ⅱc+Ⅱb型最多12例;其次Ⅱa+Ⅱb型:5例;Ⅱa+Ⅱc型:1例.
　　3.组织类型
　　在早期胃癌的组织类型中,管状腺癌最多44例,占52.4%,其次为低分化腺癌24例,占28.6%,印戒细胞癌和粘液腺癌较少,各有6例和1例,还有一些混合型,包括低分化和印戒细胞癌的混合型(7例)及印戒细胞癌和管状腺癌的混合型(2例).
　　4.浸润深度
　　粘膜内癌有26例,粘膜下癌有58例,其中sm1有30例, sm2有13例, sm3有15例.
　　5.淋巴结转移
　　84例中未切淋巴结的病例有9例(黏膜内癌3例,黏膜下癌6例),切除的淋巴结总数为507个,其中有癌转移的淋巴结50个,占10%.黏膜内癌23例均无淋巴结转移,黏膜下癌52例中有淋巴结转移者13例占25.0%,其中sm1 24例中有转移者3例(12.5%);sm2 13例中有淋巴结转移者5例(38.5%);sm3 15例中有淋巴结转移者5例(33.3%)(表1).此外观察又无淋巴管侵袭,结果发现黏膜内癌均无淋巴管侵袭,黏膜下癌17例有淋巴管侵袭,(sm1:7例;sm2:6例;sm3:4例),其中同时伴有淋巴结转移者6例,无淋巴结转移者11例.
　　5.1淋巴结转移与组织类型
　　有淋巴结转移的13例中,管状腺癌有3例(23.1%),低分化腺癌有6例(46.2%),两者之间有显著差异(P<0.01),印戒细胞癌有1例, 混合型的有3例(低分化+印戒:1例;管状+低分化:2例).
　　5.2淋巴结转移与大体类型
　　有淋巴结转移的13例中,Ⅱ型最多12例,其中Ⅱc最多,包括具有Ⅱc的混合型7例,其次是Ⅱa和Ⅱb型共5例.Ⅰ型有1例.
　　5.3淋巴结转移与肿瘤大小
　　根据肿瘤最大直径分:≤2cm的有34例;3-4cm有37例;>4cm有13例,其中有淋巴结转移者:≤2cm:2例(15.4%),>2cm:11例(84.6%).
　　表1 75例早期胃癌淋巴结转移与肿瘤浸润深度、肿瘤大小及组织类型关系
　　淋巴结转移
　　阳性          阴性         P值
　　浸润深度
　　黏膜内癌(m)          0              23
　　黏膜下癌(sm)
　　sm 1                   3(12.5%)     21
　　sm 2                   5(38.5%)      8          P<0.01
　　sm 3                   5(33.3%)     10         P<0.01
　　肿瘤大小
　　≤2cm                      2 (7.7%)        24
　　>2cm                    11(22.4%)      38         P<0.01
　　组织类型
　　管状腺癌(tub)        3 (7.7%)        36
　　低分化腺癌(por)    6 (27.2%)     16         P<0.01
　　印戒细胞癌(sig)            1              5
　　混合型                             3             5
　　三、讨论
　　胃癌的发病率在我国居恶性肿瘤之首,在世界居第二位.临床一直强调胃癌的早期诊断与治疗,以便降低死亡率,随着内窥镜技术的普及及操作技术的提高,早期胃癌的检出率越来越高,在本结果中90年代初期的5.3%增加到后期的8.3%和2000年代的11.5%,有明显的上升趋势.从年龄分布看早期胃癌的发病多在50-59岁年龄组,其次是60-69岁年龄组,与当地的进展期胃癌比较无明显差异.同样,性别的分布与进展期胃癌无明显的差异.在本地区进展期胃癌中,朝鲜族胃癌的发病率明显高于汉族,但在早期胃癌中两者之间无明显差异,其原因不很清楚,可能是与例数较少有关.
　　从发病部位看,早期胃癌与进展期胃癌相似,以胃窦部和幽门部最多见(79%),其次是胃角和胃体部,贲门部仅见1例,与李荣宽等[9]报道相似.贲门癌发病率较胃窦部癌发病率低,加上因解剖关系做内窥镜检查时,贲门部和胃底部肿瘤不易发现,因此贲门部的早期胃癌检出率比其胃窦及幽门等其他部位低.
　　早期胃癌肉眼类型分3型,本文中Ⅱ型发病率最高77例,占92%,其中混合型者较多,在单纯型中Ⅱc型最多,与其他文献报道相似.肿瘤若有明显的隆起或伴有溃疡者在做内窥镜检查时容易被发现,如Ⅰ型、Ⅱc和Ⅲ型,但识别Ⅱa型和/或Ⅱb型,特别是Ⅱb型如不伴有糜烂,加上胃黏液覆盖在胃黏膜表面,有一定经验的医生才能发现.若Ⅱb型伴有其他类型如Ⅱa和Ⅱc型时较容易发现,我们的结果中Ⅱb型与Ⅱc合并者最多15例,其次是Ⅱa型.
　　胃癌在发生的起始阶段,其微小癌变多为分化型,随着胃癌的发展、浸润过程中组织形态发生变化,其组织学分化程度渐趋低下.另外,组织学分化程度趋低下者易发生淋巴结转移.本结果显示,组织类型中管状腺癌最多占52%,其次为低分化腺癌,其他如印戒细胞癌和黏液腺癌较少见,且低分化腺癌的淋巴结转移率高于高分化腺癌,支持上述观点.
　　早期胃癌根治性切除术后5年生存率为85%~100%,而进展期胃癌根治切除术后5年生存率仅为20%~30%,因此,早期胃癌的临床特点和手术治疗日益受到重视.因为早期胃癌的淋巴结转移率低,特别是黏膜内癌的淋巴结转移更低,低于5%,因此广泛性淋巴结清除手术不很适合于早期胃癌的治疗,目前应用的内窥镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)和内窥镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)等微创外科治疗受到重视.特别是ESD可以应用于比较大的溃疡性肿瘤,可以弥补EMR后肿瘤可能残存的问题,并可以减少复发率.内窥镜切除治疗需要必须保证根治,这就要求术前必须准确评估淋巴结状态,保证减少并发症、降低复发率,提高生存率.
　　早期胃癌的淋巴结转移可能与浸润深度,本结果表明黏膜内癌26例均无淋巴结转移,黏膜下癌的淋巴结转移率为25%,在黏膜下癌中肿瘤的浸润深度越深,淋巴结转移率越高.在sm1中占12.5%,而到sm2和sm3高达36%,有统计学差异.在黏膜下癌中,我们发现了有17例淋巴管侵袭病例,其中有淋巴结转移者6例,说明有淋巴管侵袭者,多伴有淋巴结转移.其余病例虽然在常规H&E染色上观察不到肿瘤在淋巴结内的转移,但我们应该把它看成已有淋巴结转移或淋巴结转移的初期阶段,取材时应做多个切面,必要时进行免疫组织化学染色进一步观察又无微转移.其次临床做内窥镜检查时,应多部位取材,尽量深取到黏膜下层,注意观察有无淋巴管侵袭,以便术前估计淋巴结转移情况,给临床提供正确的信息,决定治疗方案.
　　总之,早期胃癌的淋巴结转移与肿瘤的浸润深度、肿瘤的大小和肉眼形态有关.临床做内窥镜检查时应多部位取材,尽量深取,如考虑黏膜内癌,可以考虑先行EMR,把所取的组织全做标本,进一步观察浸润深度,并注意观察有无淋巴管侵袭,以便估计淋巴结转移,如果肿瘤浸润深度超过sm1,最大直径≥2cm,且伴有溃疡者,应行外科手术切除治疗,减少复发和转移,提高患者的生存率.
　　四、结论
　　1.早期胃癌的淋巴结转移与肿瘤的浸润深度有关,黏膜下癌较黏膜内癌淋巴结转移率高.黏膜内癌无一例淋巴结转移,在黏膜下癌中,sm2和sm3较sm1淋巴结转移率高.2.淋巴结转移与肿瘤的大小和肉眼所见有关,肿瘤最大直径≥2cm者转移率高,Ⅱ型较Ⅰ型和Ⅲ型转移率高.3.在早期胃癌中,胃窦部与幽门部是好发部位,高分化腺癌的发病率较其他从组织类型多,却低分化腺癌的淋巴结转移率较高分化腺癌高.4.早期胃癌的检出率有上升趋势.
　　参 考 文 献
　　[1] 程宏厚,王天明,李全德. 97例早期胃癌临床病例分析[J]. 中华综合临床医学杂志,2004,6(10):45-46.
　　[2] 张桂荣,王娟,张晓梅,李新华.55例早期胃癌的临床病例分析[J].中国内镜杂志,2005,11(12):1269- 127..