【摘要】 本文主要从肝脾的关系及用药特点探讨痛泻要方的组方思路.
　　【关键词】痛泻要方 肝木乘土
　　痛泻要方最早见于《丹溪心法》,在《医学正传》中称其为痛泻要方,《古今医统大全》中又名白术芍药散,《叶氏女科》中称其为白术防风散,而在《不知医必要》中又名防风芍药汤.全方由炒白术、炒芍药、炒陈皮、防风四药组成;主治痛泻,症见肠鸣腹泻,大便泄泻,泻必腹痛,舌苔薄白,两关脉不调,左弦而右缓者;功效为补脾柔肝,祛湿止泻.笔者在多年的方剂教学中,关于其病机与药物配伍的关系屡有疑惑,细读各家方论,亦发现各有偏颇,今笔者在此以学习的态度略表浅见.
　　关于病机.本方主治痛泻,根源于肝旺脾弱.泻责之于脾,痛责之于肝,肝责之于实,脾责之于虚.脾虚肝实,故而痛泻.从五行学说来看,肝脾之间是相克的生理关系,所谓木克土;而相乘则是病理关系,所谓木乘土.在木乘土中应分清主次,一种是由肝气太旺横逆而乘脾土,一种是脾虚不能自保而被肝木所乘.前人有"实则乘其所胜或反悔其所不胜,虚则所胜乘之或所不胜反诲之"之言.关于治法.
　　由肝旺而成的木乘土证,其脾不一定就虚,而由脾虚所致的木乘土,其肝就未必横逆.故而在确立治法时,总的方向是扶土抑木,但扶土和抑木应该有主有次.以肝旺为主者,重在抑木,佐以扶土;以脾虚为主者,重在扶土,佐以抑木,正所谓治病求本.关于方药.方中白术苦甘而温,补脾燥湿;白芍酸寒,柔肝缓急止痛;陈皮辛苦而温,理气燥湿,健脾和胃;防风辛散,升肝理脾.关于运用.现在常用于急慢性肠炎或过敏性肠炎、神经性腹泻等属土虚木乘者.今人认为此方是平肝止泻的代表方,善治"痉挛性腹泻,痛一阵,泻一阵,脉弦."
　　有医家认为,痛泻要方为抑木扶土的代表方.其中防风、白芍敛肝,陈皮理脾胃之气,这三味药均无扶土作用.扶土只有白术一味,从药味来说,扶土不成气候,可知此方必是以抑木为主.更言若真是立扶土抑木之法,则当选黄芪建中汤为宜.方中以黄芪、大枣、甘草、桂枝、饴糖补脾建中,而佐以抑敛肝气的白芍,正符合扶土为主,佐以抑木的原则.笔者认为若单从药的味数来定论则有失公正.首先方中药虽四味,但各有轻重,以白术为最,用药达90克,而白芍仅60克,陈皮45克,防风30克.可见其用意在补土主为,而非以抑木的白芍为主,白术量大且以炒炙为君以补脾虚.白芍为臣柔肝缓急止痛,医家陈士铎言"夫平肝之药,舍白芍实无第二味可代."在此白芍与白术配伍,于土中泻木,不能不佩服制方者的用意巧妙.佐以陈皮理气和中,既能解除因脾虚消化不良,腹内多胀气的症状,又能解除脾虚运化无力所致的湿滞中焦.更妙之处在防风,用量最轻,仅30克.然其轻能散肝,香能舒脾,在此举足轻重.此方所主病虽病之源在脾,而做祟之处在肝.因此在治法上既不能一味补脾土,否则成了纯补益剂;又不能一味抑肝木,否则成了平肝潜阳之方.在此木旺仅是在脾虚的基础上相对旺盛,故而要在补的基础上才可抑木,否则有背于治病求本的思想.肝在五脏中是个相对特殊的脏器,体阴而用阳,不论何时都不能忽视其升发的本性,于是笔者认为防风在此便是方中一个亮点.一则对脾胃来说,防风为引经药,能引领诸药入脾胃.正如李杲言:"若补脾胃,非此引用不能行."且防风能祛风胜湿又兼升阳止泻,对脾虚湿滞、湿留泄泻可谓一举两得.二则对肝木而言,防风为风中润剂,有散肝且润而不燥的特性,非常吻合肝的特点.《素问·脏气法时论》言:"肝欲散,急食辛以散之."方中与白芍配伍,一敛一散,一升一降.既防肝木相对过旺而乘脾土,又不至于过分压抑而失肝的本性.如龙胆泻肝汤中用柴胡,左金丸中用吴茱萸,一贯煎中用川楝子都是为了符合肝性升散的本性,以免火气越折越旺的弊端.
　　纵观全方,简单的四味药则处理了肝脾之间的矛盾,不失为和解剂;而又有主有次,层次分明;更是构思巧妙,用意独到.以往笔者在教学中总是感觉把握不定,底气不足.经过细读医家对此方的评论再结合自己的观点,已然觉得眼前明亮,再上讲台时便心中有数.