【摘要】目的:探讨股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的临床特点、漏诊原因及手术方法.方法:回顾性分析自2004年5月至2010年05月应用手术治疗股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折20例.结果:20例均获得随访,随访的时间为1.5~6年,平均约3.18年.良9例,可3例,优良率85%.1例股骨颈骨折不愈合,其余19例股骨颈骨折均愈合,愈合时间为4-6个月,平均为4.8个月.结论:股骨干合并同侧股骨颈骨折相对较少,漏诊率较高.治疗应根据股骨干骨折的部位和股骨颈骨折的移位程度来确定内固定方式.
　　【关键词】股骨骨折; 股骨颈骨折; 骨折固定术;
　　股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折随着交通、工地等高能量损伤增加,有增多趋势,多合并其他损伤.临床处理复杂,在治疗方案选择上存在许多值得探讨的问题,如果处理不当容易发生股骨颈骨折不愈合.我们总结自2004年5至2010年5月我院收治的20例股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的患者,现报告如下:
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料
　　20例中,男18例,女2例;年龄14-65岁,平均35岁.其中高处坠落伤15例,交通伤5例.复合其他损伤有6例,涉及损伤有前臂骨折、腰椎骨折、肋骨骨折、股骨髁骨折、胫骨骨折、踝部骨折、髋臼骨折以及颅脑损伤.股骨颈骨折Garden I型1例,II型8例,III型10例,IV型1例,其中股骨颈基底部骨折14例,股骨干粉碎性骨折6例.中上1/3骨折7例,中段1/3骨折10例,中下1/3骨折3例.首诊漏诊股骨颈骨折5例.
　　1.2 诊断情况
　　本组病例中,15例股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折得到及时的确诊,5例手术后摄x线发现漏诊股骨颈骨折,时间分别为术后6、6、7、8、10d,其中股骨干中1/3骨折合并同侧股骨颈骨折2例,股骨干下1/3骨折合并同侧股骨颈骨折3例,本组的漏诊率为25%.
　　1.3 治疗方法
　　本组20例患者均采取手术治疗.患者在合并伤得到妥善处理、生命体征平稳的情况下尽早进行手术,受伤至手术时间为2-20d.平均9d.
　　1.4 术后处理
　　本组中未合并髌骨骨折者,术后早期即可行膝关节功能锻炼.合并髌骨骨折者,应根据内固定情况选择开始行膝关节功能锻炼的时间,最长不能超过术后6周.术后短期内行不负重功能锻炼,直到断端有坚固的骨痂生长方可逐渐负重功能锻炼,负重量逐渐增加,待股骨干骨折临床愈合后可完全负重.
　　2 结果
　　本组所有的病例均获得随访,随访的时间为1.5-6年(平均约3.18年).
　　远期疗效按马元璋等评定标准:优8例,良9例,可3例,优良率85%.1例股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折应用股骨重建钉治疗者出现股骨颈骨折不愈合.2年后行全髋关节置换术;其余19例股骨颈骨折均愈合,愈合时间为4~6个月,平均4.8个月.1例使用空心钉固定股骨颈及股骨干骨折行加压钢板固定者因钢板断裂出现股骨干骨折不愈合.取出钢板改用扩髓带锁髓内钉固定加同种异体骨移植后愈合.股骨重建钉同时固定股骨干与股骨颈骨折1例患者术后15个月X线片显示股骨干骨折骨痂生长少,骨折线清晰,考虑延迟愈合经拔除远端拉力螺钉改为动力固定,5个月后骨折愈合;其余19例股骨干骨折均一期愈合,骨折愈合时间为4-9个月.平均6个月.
　　3 讨论
　　3.1 股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的临床特点
　　股骨干合并同侧股骨颈骨折是一种相对少见的损伤,约占全部股骨干骨折的2%~9%.其多由高能损伤所致,一般在髋关节屈曲外展、膝关节屈曲时由沿股骨干上传的间接暴力造成.暴力首先造成股骨干骨折,股骨颈在股骨干骨折后未完全吸收的能量的作用下发生骨折.常伴有其他部位、系统的合并伤,本组有78%的患者均有其他部位、系统的合并伤.因大部分能量被股骨干吸收,股骨颈受到的暴力较小.本组中仅3例为经颈型股骨颈骨折,其余均为股骨颈基底部骨折;仅1例经颈型股骨颈骨折发生移位.
　　3.2 漏诊原因及及应对策略
　　本组患者的漏诊率为25%.分析漏诊原因有:(1)医生对该类损伤认识不足,髋部疼痛及畸形被股骨干骨折更明显的症状体征所掩盖;(2)初诊时未常规查骨盆X线片,或股骨x线片未包括髋关节,或因股骨颈骨折端无明显移位x线片作出诊断难度较大而出现漏诊;(3)患者多处受伤,主诉时忽略了疼痛较轻的部位,而医生可能因着重抢救患者生命体征,重视颅脑及胸腹的损伤而降低对四肢伤的注意力.应该提高对本病的认识,体检发现股骨干骨折时应想到股骨颈骨折的可能,特别是高能量损伤的患者,股骨干骨折x线片应包括股骨全长.常规行骨盆X线检查,摄片时最好髋关节内旋15度,以充分显露股骨颈,必要时行髋部CT检查.
　　3.3 治疗方法的选择
　　股骨干合并同侧股骨颈骨折的内固定主要有:(1)股骨重建钉同时固定股骨干和股骨颈骨折;(2)加长动力髋螺钉同时固定股骨干和股骨颈骨折;(3)钢板固定股骨干骨折,空心钉固定股骨颈骨折;(4)逆行髓内钉固定股骨干骨折,空心钉或松质骨螺钉固定股骨颈骨折;(5)顺行髓内钉固定股骨干骨折,在髓内钉前方应用松质骨螺钉或空心钉固定股骨颈骨折.对于骨折处理的顺序争论较多,有学者主张先固定股骨颈,原因在于避免股骨颈移位破坏股骨头的血运,引起股骨头缺血性坏死.也有学者主张先处理股骨干,其理由为股骨干骨折为影响此类患者疗效的主要因素.根据我们的经验,对于股骨颈无移位的股骨干骨折,应先固定股骨颈;而对于移位明显的股骨颈骨折,则应先固定股骨干后再固定股骨颈.
　　参考文献
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