【摘要】目的:探讨腹腔镜胆囊切除在临床中效果.方法:回顾分析近几年来1 1 8例胆囊良性疾病资料、手术方法及治疗效果.结果:除2 例中转开腹外,余均顺利结束手术,无胆道损伤等严重并发症发生.结论:腹腔镜胆囊切除手术具有创伤小、恢复快,在基层医院是安全可行的.
　　【关键词】腹腔镜 胆囊切除
　　腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy LC)是治疗胆囊良性疾病的金标准,现已得到广泛的推广应用.我院自引进腹腔镜胆囊切除技术以来,现已完成腹腔镜胆囊切除术118例.
　　1 资料和方法
　　1.1 一般资料 118例:慢性结石性胆囊炎102例,胆囊息肉样变10例,6例急性发作,其中合并胆硬化3例,2例门脉高压、脾亢、凝血功能差,糖尿病2例.
　　1.2 手术方法
　　气管插管全麻后人工气腹,于脐下、剑突下及右上腹锁骨中线,分别作10mm、10mm、5mm切口置入Trocar,探查胆囊区,若胆囊周围粘连明显、急性炎症、肝硬化等情况,在右腋前线肋缘下加5mm切口,置入Trocar,仔细解剖出胆囊三角,显露胆囊管、胆总管、肝总管结构,钛夹夹闭胆囊动脉离断,距胆总管、胆囊管汇合处0.3-0.5mm处钛夹夹闭胆囊管离断,顺行剥离胆囊床后,于剑突下取出胆囊.
　　1.3 结果 除两例中转开腹外余均顺利结束手术,无胆道损伤等严重并发症发生.
　　2 讨论
　　腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy LC)是治疗胆囊良性疾病的金标准,创伤小、恢复快,避免了开腹胆囊切除(Open cholecystectomy OC)较大疤痕、切口感染等优点,受到欢迎,成为治疗胆囊良性疾病的金标准.LC引发的微创理念正深入医学发展的各个领域.
　　2.1 手术适应症及禁忌症 适应症a..有症状的胆囊结石b.有症状的慢性胆囊炎c.直径﹥3cm的胆囊结石d.充满型胆囊结石e.有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变f.急性胆囊炎经治疗后症状缓解.相对禁忌症a.结石性胆囊炎急性发作期b.慢性萎缩性胆囊炎c.有上腹部手术史d.体态肥胖e.腹外疝.
　　绝对禁忌症a.伴有严重并发症的急性胆囊炎b.急性化脓性胆管炎c.肝胆管结石d.梗阻性黄疸e.中后期妊娠f.凝血功能障碍g.主要脏器功能不全.
　　2.2.1 在操作中要求胆囊三角区解剖清晰,准确判断三管结构,遵循"三管一壶腹"手术原则.我们的做法:先探查初步了解胆总管、肝总管、胆囊管解剖路径,将胆囊壶腹牵引,保持一定张力,从三角区胆囊壶腹低强度电凝钩精细解剖calot三角、直至三管一壶腹,胆囊三角结构完全显露,先辈处理胆囊动脉,再处理胆囊管,这是本术的关键所在.
　　2.2.2 牵拉胆囊壶腹,中强度电凝钩剥离胆囊床,注意剥离层面,宁浅勿深,尤其是肝硬化凝血功能差的患者,勿损伤肝脏,致较麻烦出血,本组中有两例肝硬化、门脉高压症、肝脏小裂口,出血难以控制.避免剥破胆囊,污染腹腔.
　　2.3 整个手术过程中,术者保持头脑清醒,忌麻痹大意,离断管道以前,必须辩认清楚,助手及洗手护士必须保持术野清楚.
　　2.4 并发症防治
　　我们的做法1.手术组成员应熟悉开腹胆囊切除术,手术人员相对固定,通过培训,熟练掌握镜下操作技巧,如分离、止血、缝合.2.术前术者对手术适应症严格把握,陪同病人到彩超室,认真评估胆囊局部解剖情况,对于合并肝硬化、门脉高压病人、粘连严重者,术前做到心中有数,避免术中思想准备不足,陷于被动.3.仔细解剖并掏空胆囊三角区,必须明确三管结构才能离断胆囊管,避免肝外胆管损伤,三角区解剖避免电凝胆道附近热损伤,导致胆道电热灼伤,致胆道狭窄,延迟性胆瘘发生,胆道损伤是LC最常见、最严重并发症,导致胆道残疾,后果极其严重,术者切忌麻痹大意,任何轻视LC的思想都可能致胆管损伤.4.囊动脉处理:胆囊动脉若解剖粗糙,电凝钩灼破导致术野大量渗血、喷血、术野不清,此时需及时吸除,保持术野清晰,血泊中操作易损伤肝外胆管、肝右动脉等重要结构.我们强调:精细手术操作,电凝钩切割或分离钳解剖,均在清晰视野下操作.5.术中剥离胆囊破裂或创面渗血较多时、急性胆囊炎后,我们冲洗后常规置管引流,B超复查肝胆区无积液后拔管,避免液体潴留、脓肿、感染发生6.术中解剖三角结构不清晰,难以控制性出血,我们及时中转开腹.
　　2.5 本组共有6例病人急性胆囊炎发作,行急诊LC手术,胆囊三角区解剖不清,胆囊壁厚、张力高、渗血明显,手术难度增.我们的经验,先胆囊穿剌减压,尽量沿胆囊壶腹解剖三角,处理胆囊动脉后逆行胆囊切除,由胆囊管壶腹汇合处离断,但例数少经验有限.
　　通过近几年LC实践,我们认为只要适应症把握准确,术中遵守操作规范,术者头脑清醒,团队紧密配合,可以避免走"学习曲线"弯路.
　　LC手术具有创伤小、恢复快,在基层医院是安全可行的.