急性穿孔是胃十二指肠溃疡的严重并发症，也是外科常见的急腹症之一。起病急、病情重、变化快是其特点，常需紧急处理，若诊治不当，可危及患者生命。其最多见的原因是胃十二指肠溃疡所致。以往治疗方法多为手术治疗。对患者损伤大，手术并发症多，住院周期长，住院费用高。近20余年对该病的治疗已发生根本性改变。由于强力胃酸分泌抑制药—质子泵抑制剂的出现，人们对幽门螺杆菌在胃十二指肠溃疡致病制中作用的认识，以及内镜技术的发展等原因，保守治疗的效果大为改观，需手术处理者明显减少，而代之以更加保守而合理的方式。保守治疗越来越引起人们的重视，也更为患者所乐于接受。本科2005年3月～2012年12月以保守治疗的方法治愈胃十二指肠溃疡穿孔38例，现对其进行回顾性分析总结，报道如下：

1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取本院收治的胃十二指肠溃疡化道穿孔患者38例，其中，男性32例，女性6例。年龄17～63岁，平均41.5岁。其中病程最长12h，最短1.5h，入院前平均发病时间为3.5h。38例患者中，有28例为空腹穿孔，10例为餐后发病。既往有明确胃病史者7例。全部38例患者多为清晨空腹时或在饮食不当后骤发腹痛入院。查体：多数患者生命体征平稳，痛苦表情。腹式呼吸因腹肌紧张而消失。腹部有明显腹膜炎体征，全腹压痛阳性，上腹部更明显，腹肌高度强直，即所谓板状腹，肠鸣音减弱或消失。入院前后所有患者均行腹部立位X光平片检查。未发现腹腔游离气体者，后经水溶性造影剂上消化道造影检查，均均证实为上消化道穿孔。腹部B超可发现腹盆腔内不同程度积液，白细胞总数、中心粒细胞计数有不同程度升高。患者发病前多有精神过度紧张或劳累、饮酒或饮食过量、应用非类固醇抗炎药等。
　　1.2方法
　　患者入院后立即给予半卧位、禁食水、胃肠减压，经鼻孔插入胃管，持续负压吸引；吸氧；静脉输液、营养支持，根据血液浓缩情况与血化验检查结果，注意维持水电解质及酸碱平衡；应用静脉营养袋肠外营养，供应充足能量。同时静脉应用质子泵抑制剂奥美拉唑、生长抑素制剂思他宁及广谱抗生素。行腹腔穿刺液细菌培养加药敏试验，选取敏感抗生素。部分腹胀严重患者给予中药灌肠等保守措施，促进肠道功能恢复。保守治疗期间，监测血压、脉搏、呼吸，密切观察患者症状及腹部体征变化。及时复查血常规、腹部B超或CT检查。如果腹痛无缓解、腹膜炎体征加重、血象升高、B超或CT检查提示腹腔积液增多，则视为保守治疗无效，及时行手术治疗。保守治疗5～7d，患者症状体征缓解，肛门排气排便，可拔除胃肠减压管，予以流质饮食，进食半流质饮食仍无不适后予以出院。出院后按消化性溃疡给予常规内科治疗，包括抑酸、抗幽门螺杆菌及黏膜保护剂，1～2个月后门诊胃镜检查。

2结果
　　全部38例患者无死亡病例。2例患者保守治疗6h后，腹痛无缓解，腹膜炎症状加重而手术治疗，术中诊断为胃窦部穿孔，行穿孔修补术。36例患者经上述非手术保守治疗3～6h后腹痛明显缓解，腹部体征改善，腹膜炎体征消失。其中1例1周左右复查B超提示右肝表面包裹性积液，在B超引导下穿刺放置引流管，5d后拔除。所有患者均痊愈出院，无并发症发生，出院后1个月复查胃镜，其中十二指肠球部溃疡35例，胃窦部溃疡3例，1例胃镜检查无阳性发现。38例中36例经保守治疗后，症状体征消失，痊愈出院，平均住院11.2d。保守治疗避免了手术及术后并发症的发生，缩短了住院的时间，减少了患者痛苦，节省了治疗费用。

3讨论
　　3.1病因
　　急性穿孔是胃十二指肠消化性溃疡最严重的并发症，也是外科常见的急腹症之一，多发生在慢性溃疡的基础上，患者有长期的溃疡病史，但少数情况下，急性溃疡也可以发生穿孔。下列因素可促进穿孔的发生：精神过度紧张或劳累，增加迷走神经兴奋程度，溃疡加重而穿孔；饮食过量，胃内压力增加，使溃疡穿孔；应用非类固醇抗炎药或免疫抑制剂。十二指肠穿孔的发生率较胃溃疡高，二者之比约为15∶1[1]。大多数情况下，溃疡病穿孔发生在溃疡活动期，在穿孔发生前，约70%患者有症状加重的表现，也有约20%患者穿孔前并无溃疡活动的症状，约10%患者根本没有溃疡病史而突然发生穿孔[2]。
　　3.2发病机制
　　胃十二指肠消化性溃疡发病的主要因素有：（1）幽门螺杆菌感染：幽门螺杆菌与胃十二指肠消化性溃疡形成之间的关系已得到公认。在我国胃十二指肠消化性溃疡患者的检出率分别为70%和90%。幽门螺杆菌属于革兰阴性杆菌，可产生多种酶类，重要的有尿素酶、过氧化氢酶、磷脂酶和蛋白酶。幽门螺杆菌还能产生细胞空泡毒素和毒素相关蛋白。参与损伤胃十二指肠黏膜和黏膜屏障，导致氢离子内渗，影响碳酸氢盐、促胃液素及胃酸分泌，改变胃血流等。幽门螺杆菌被清除后，胃炎和胃十二指肠溃疡易被治愈且复发率低。（2）胃酸的分泌异常：十二指肠溃疡患者的基础和餐后胃酸分泌均高于正常人。胃液酸度过高、胃蛋白酶原激活、黏膜产生自家消化是胃十二指肠溃疡的主要发病机制。以往常需外科手术治疗，对患者创伤大，并发症多见，住院周期长，住院费用高。
　　3.3治疗进展
　　近20余年随着强力胃酸分泌抑制药质子泵抑制剂的应用，以及人们对幽门螺杆菌在胃十二指肠溃疡致病制中作用的认识，溃疡治愈率达90%以上，复发率从80%下降至20%，自从人们重新认识幽门螺杆菌，消化性溃疡的发病机理起了一个根本性变化。目前大多数专家认为幽门螺杆菌是消化性溃疡的主要原因。可见消化溃疡应被认为是一种传染病，在Hp根除后，消化性溃疡可得到根治。针对消化性溃疡的手术治疗逐渐减少，溃疡穿孔的手术已从行胃大部切除向单纯穿孔修补演变。手术目的是封闭穿孔并促进穿孔愈合，中止胃肠内容物渗漏入腹腔对机体造成损害。以往术中发现，70%以上溃疡穿孔直径<0.5cm[3]，而且部分穿孔已闭合。渗漏停止，腹腔感染较轻，这部分患者经非手术治疗同样达到治愈的效果，并且可减少手术并发症及后遗症。
　　3.4治疗方法探讨
　　上消化道穿孔后，有刺激性的胃酸、胆汁、胰液等消化液和食物溢入腹腔，引起化学性腹膜炎，导致剧烈的腹痛和大量腹腔渗出液，甚至可致血容量下降，低血容量性休克。6～8h后，细菌开始繁殖，并逐渐转变为细菌性腹膜炎[4]。在强烈的化学刺激，细胞外液丢失的基础上，大量毒素被吸收，可导致中毒性休克的发生。治疗过程中保持胃肠减压通畅是关键，可防止胃内容物持续渗漏入腹腔，有利于穿孔自行闭合及急性腹膜炎好转，从而使患者免遭手术痛苦。应尽量选择较粗的鼻胃管，且可增加引流管端侧侧孔[5]，即使在进食患者胃内较大颗粒的食糜也能引出。鼻胃管在胃内的位置要恰当，应处于最低处，保持通畅的负压吸引。同样重要的是应用抑酸药物质子泵抑制剂，洛赛克40mg，2次/d，静脉滴注。同时应用生长抑素，可以抑制多种胃肠激素的分泌，减缓胃肠道的运动，减少胃液及胆汁分泌，促进溃疡愈合，同时具有减轻恶心、呕吐、腹胀、腹痛的作用[6]。抗生素使用要求足量联合。同时注意加强患者营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡。结合中医中药治疗。本院采用大承气汤[7]：玄明粉10g，生大黄12g，枳实12g，厚朴24g，化水100mL，保留灌肠1次/d。大承气汤起到抗菌消炎、活血止痛、退热，保护胃肠黏膜。恢复促进肠蠕动功能，促进早日肛门排气，可起到较好效果。非手术疗法的缺点是不能去除已漏入腹腔内的污染物，因此只适用于腹腔污染较轻的患者。
　　3.5保守治疗适应症
　　我们认为患者的选择是保守治疗的关键[8]：（1）患者就诊时间早，胃十二指肠内容物漏人腹腔不多者，表现为化学性腹膜炎较轻，经胃肠减压容易得到控制；（2）穿孔较小或已经被堵塞的亚急性穿孔；（3）空腹穿孔，入院时腹膜炎的体征不重；（4）患者情况较好，经入院初步处理后腹膜炎有所减轻者。非手术治疗应严密观察病情变化，12h内腹痛无缓解；出现高热、寒战；腹膜炎范围扩大；CT提示腹腔积液增多；诊断不明确不能排除外科其他需要手术急腹症；合并有幽门梗阻、溃疡大出血者应及时中转手术。经保守治疗痊愈避免了手术的风险及痛苦，保守治疗并发症的发病率明显低于手术治疗[9]。结合本研究通过治疗38例消化道溃疡穿孔患者取得满意的疗效，避免了手术及术后并发症的发生，缩短了住院的时间，减少了患者痛苦，所以笔者认为选择合适的患者，严格把握非手术治疗的适应症及密切观察病情的情况下，采取非手术治疗是可以取得满意效果的。

[参考文献]
　　[1]黄志强.腹部外科学[M].湖南：湖南科学技术出版社，1995：78.
　　[2]吴阶平，裘法祖等.黄家驷外科学[M].6版：北京：人民卫生出版社，1999：1026.
　　[3]张如兰，齐清会，宗茜萍等.溃疡病急性穿孔高危因素分析及预后[J].中国实用外科杂志，1995，15（7）：440-441.
　　[4]鲍荣学.保守疗法治疗胃十二指肠穿孔46例疗效观察[J].中国中医药咨询，2011，3（16）：49-50.
　　[5]曾轶晖，黄欣，何铭均，等.保守治疗上消化道穿孔60例临床观察[J].中国基层医药，2011，18（11）：1513-1514.