[论文摘要]目的探讨电子支气管镜肺灌洗在治疗支气管扩张并肺部感染中的应用价值。方法将64例支气管扩张症急性加重期患者随机分成两组：对照组32例，给予常规抗感染、祛痰、平喘、止血、体位排痰、雾化吸入等一般内科治疗，抗菌药物均14d为1个疗程。治疗组32例，在以上治疗的基础上，采用抗菌药物12d为1个疗程，及日本OLYPUSBF-260电子支气管镜进行支气管肺泡灌洗，每周1～2次，共2～3次。在治疗前、后进行细菌培养、疗效观察，并进行对比分析。结果治疗组和对照组的总有效率分别为90.63%和62.50%；细菌培养阳性率分别为71.88%和59.38%、细菌清除率分别为86.96%和63.16%，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论电子支气管镜肺灌洗治疗支气管扩张症急性加重期相对安全，疗效可靠，细菌清除率高，延长再次发病间期，临床值得推广。

[关键词]电子支气管镜；肺泡灌洗；支气管扩张；肺部感染

[中图分类号]R562.2+2[文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2013）05（b）-0048-03

支气管扩张症是由各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，导致反复化脓性感染的气道慢性炎症，常因感染导致急性加重[1]。近年来，由于抗菌药物的不合理应用导致病原菌种类变迁和耐药性增加，为抗菌药物的选择和治疗造成很大的困惑，并由此造成病程延长，复发率、住院率增高。本院于2010年10月～2012年12月对64例支气管扩张急性加重患者在常规治疗的基础上，加用电子支气管镜肺泡灌洗治疗，取得了良好的效果，现报道如下：

1资料与方法
　　1.1一般资料
　　共收集64例因急性加重入院患者，均符合内科学提出的支气管扩张症诊断标准[2]，排除标准：严重高血压和心律失常、新近发生的心肌梗死或不稳定心绞痛发作史者、严重心、肺功能障碍者、不能纠正的出血倾向者、多发性肺大泡及全身极度衰竭者。入院时随机分为两组，治疗组32例，男18例，女14例，年龄22～80岁，平均51岁；病程3～34年，平均18.5年；其中合并慢性支气管炎17例，COPD13例，糖尿病5例，高血压3例，冠心病2例。对照组32例，男19例，女13例，年龄25～78岁，平均51.5岁；病程2.5～35年，平均18.75年；其中，合并慢性支气管炎16例，COPD14例，高血压4例，糖尿病4例，冠心病2例。发病前均有咳嗽、咳痰，痰量20～250mL/日，脓性痰，多有臭味。治疗前经胸部CT或高分辨CT（HRCT）检查确诊为支气管扩张症，所有患者均多次住院，两组患者在人口学特征（性别、年龄、身高、体重）、吸烟指数、平均病程、病情严重程度及病原菌分布等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2治疗方法
　　对照组常规给予抗感染、祛痰、平喘、止血、体位排痰、雾化吸入等一般内科治疗，抗菌药物均14d为1个疗程。治疗组均无支气管镜治疗禁忌证，在以上治疗的基础上，采用抗菌药物12d为1个疗程，及日本OLYPUSBF-260电子支气管镜进行支气管肺泡灌洗，每周1～2次，共2～3次。按照中华医学会呼吸病学分会制定的《诊断性可弯曲支气管镜应用指南（2008年版）》[3]进行术前准备，术前4h禁食，术前2h禁水，给予2%利多卡因喷雾麻醉咽喉部，利多卡因凝胶涂抹电子支气管镜。支气管镜经鼻腔沿气管、主支气管、进入各叶段及亚段支气管，结合胸部CT及镜下所见判定肺部感染部位，吸引沿途分泌物或脓痰，留取标本做细菌培养与药敏实验、涂片革兰染色查致病菌。用37℃0.9%氯化钠溶液对所需灌洗部位进行灌洗，每次注入量20mL，每次注射后即行负压吸引，负压吸引压力为50～80mmHg。反复冲洗和吸取病灶部位分泌物，直至脓性分泌物清除干净为止。总量约为200mL。术中给予鼻导管吸氧及心电监护监测生命体征变化。
　　1.3观察方法
　　观察患者治疗前后和治疗期间的症状（如：咳嗽频度、咳痰量、咯血量、呼吸困难程度）、体征（体温、呼吸频率、肺部呼吸音）等及恢复至正常的天数。治疗前后进行动脉血气分析、血常规、C反应蛋白、胸部影像及痰细菌学检查和种属鉴定，细菌阳性者行药敏试验。
　　1.4疗效判定标准
　　临床治愈：咳嗽、咳痰、咯血完全停止，肺部啰音消失，血常规示白细胞计数和中性粒细胞比例恢复正常，痰细菌学培养为无致病菌生长，肺部影像检查炎性阴影基本吸收或仅留条索状阴影。显效：咳嗽及痰量明显减少，咯血停止，肺部啰音明显减少或消失，肺部影像检查炎性阴影明显吸收。有效：咳嗽、咳痰好转，但痰中仍带血丝，肺部啰音减少，肺部影像检查炎性阴影吸收不明显。无效：治疗后症状、体征未见改善，肺部影像学炎症无吸收或增大。
　　1.5细菌学评价
　　按病原菌清除、部分清除、未清除、替换和再感染五级评定。清除：疗程结束后第1天标本中原有病原菌完全清除；部分清除：原有多种病原菌中仅有一种被清除；未清除：治疗结束后原有病原菌仍存在；替换：疗程结束后第1天标本中病原菌清除，但分离出新的病原菌，无任何临床症状，亦无需治疗；再感染：疗程结束后第1天标本中分离到新的病原菌，并出现感染症状和体征，需要给予治疗。细菌学疗效分析包括细菌清除率、药物敏感试验结果分析。
　　1.6统计学分析
　　应用SPSS10.0统计软件进行统计学分析，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果
　　2.1临床疗效
　　第1疗程结束时治疗组临床治愈8例，显效12例，有效9例，无效3例，总有效率为90.63%；对照组临床治愈4例，显效9例，有效7例，无效12例，总有效率为62.50%。治疗组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2.2细菌学疗效
　　治疗组支气管镜吸引下呼吸道分泌物进行细菌培养，共分离出致病菌23株（铜绿假单胞菌8株，流感嗜血杆菌5株，肺炎链球菌3株，肺炎克雷伯杆菌2株，大肠埃希菌2株，金黄色葡萄球菌1株，鲍曼不动杆菌1株，醋酸不动杆菌1株），3例患者为混合细菌感染，细菌分离率为71.88%；对照组留取经口痰标本分离出病原菌19株（铜绿假单胞菌7株，流感嗜血杆菌3株，肺炎链球菌4株，大肠埃希菌2株，金黄色葡萄球菌1株，鲍曼不动杆菌1株，溶血葡萄球菌1株），4例患者为混合细菌感染，细菌分离率为59.38%；治疗组细菌培养的阳性率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。疗程结束后痰培养结果显示，治疗组：共分离出致病菌3株（铜绿假单胞菌2株，鲍曼不动杆菌1株），阳性率为9.38%，细菌总清除率为86.96%，对照组：共分离出致病菌7株（铜绿假单胞菌4株，大肠埃希菌1株，流感嗜血杆菌1株，鲍曼不动杆菌1株），细菌清除率为63.16%，治疗组与对照组相比主要细菌清除率高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2.3不良反应
　　在支气管镜操作过程中，18例出现轻度指脉氧降低，暂停操作或增加氧浓度后1～3min即缓解，15例咽部不适，10例出现心动过速，4例出现轻度血压增高，1例心动过缓；术后发热2例，给予对症处理后症状缓解；痰中带血3例，未予特殊处理，1d后自行缓解。

3讨论
　　支气管扩张症是常见的慢性呼吸道疾病，发病率随年龄的增加而增高，病程长，病变不可逆转，由于反复感染，临床表现为持续或反复性咳嗽，咳黏液痰或脓痰，半数患者伴有不同程度的咯血。广泛性支气管扩张严重损害肺组织和功能，导致呼吸功能障碍及慢性肺源性心脏病，严重影响患者的生活质量，增加经济负担。
　　支气管扩张症急性加重期的特征是咳嗽加剧，咳痰增加或性质改变、喘息、气急、咯血及发热等全身症状，应给予抗感染治疗。但支气管扩张症急性加重时的微生物学研究资料很少，估计急性加重一般是由定植菌群引起，60%～80%的稳定期支气管扩张症患者存在潜在致病菌的定植[1]，常见的定植细菌为流感嗜血杆菌（占29%～42%）、铜绿假单胞菌（占13%～31%）、肺炎链球菌（占6%～13%）[4]，特别是铜绿假单胞菌，该菌易产生耐药，又易形成生物被膜，有实验测定生物被膜中的细菌最小抑菌浓度（MIC）可增加1000倍[5]。近几年由于抗菌药物滥用，反复多次住院，特别是呼吸衰竭、气管插管、入住ICU患者，院内感染的概率大大增高，使病原菌种类变迁和耐药性增加，给治疗带来了很大困难。如果其治疗策略能迅速、有效的控制感染，并充分治疗，提高细菌的清除率，迅速缓解急性加重症状，延长发生下一次恶化的时间，对患者的临床改善和远期预后均具有重要意义。这种治疗策略符合2012年成人支气管扩张症诊治专家共识中制定的治疗目标：确定并治疗潜在病因以阻止疾病进展，维持或改善肺功能，减少急性加重，减少日间症状和急性加重次数，改善患者的生活质量[1]。所以有效抗感染治疗及提高细菌的清除率是治疗本病的重要环节。
　　电子支气管镜以其体积小，便捷，弯曲度大，可视范围广，便于直视病变部位、相对无创等优点已广泛应用于临床。本研究表明，电子支气管镜在支气管扩张症的治疗中具有明显的优越性：（1）采用保护性毛刷可准确采集下呼吸道痰标本进行病原学检查，避免污染，阳性率高，指导选择敏感抗菌药物，提高细菌的清除率，减少气道内细菌定植概率，缩短抗菌药物的使用时间。本研究中治疗组的总有效率和细菌清除率分别为90.63%和86.96%，而对照组的总有效率和细菌清除率分别为62.50%和63.16%，缩短了抗菌药物的使用时间和住院时间。（2）在可视状态下准确清除支气管内分泌物、血性液体，减少盲目吸痰造成气道黏膜损伤，达到常规盲吸时吸痰管所达不到的部位，同时灌洗液对局部的刺激引起咳嗽反射，促进痰液的排出[6]，迅速清除感染灶，降低气道中的致病菌浓度。（3）有效清除痰痂和气道分泌物，解除支气管的阻塞或因痰栓所致的肺不张效果特别明显[7]，改善患者通气换气功能，降低呼吸肌负荷、缓解呼吸肌疲劳，解除低氧或二氧化碳潴留[8]，预防或治疗呼吸衰竭。（4）如果有咯血症状者可镜下止血。
　　总之，对支气管扩张合并肺部感染行支气管肺泡灌洗治疗，疗效显著，操作简单，相对安全，不良反应少，可有效控制肺部感染，提高细菌的清除率和降低定植细菌的浓度，减少抗菌药物的应用时间，延长下次复发的时间，降低复发率和住院率；改善肺通气、换气功能，降低死亡率，提高患者生活质量，减轻医疗费用，改善预后，值得临床推广应用。

[参考文献]
　　[1]成人支气管扩张症诊治专家共识编写组.成人支气管扩张症诊治专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，2012，35（7）：485-492.
　　[2]白春学.支气管扩张症[M]//陆再英，钟南山.内科学.7版.北京：人民卫生出版社，2009：39-42.
　　[3]中华医学会呼吸病学分会.诊断性可弯曲支气管镜应用指南（2008）年版[J].中华结核和呼吸杂志，2008，13（10）：14-17.
　　[4]钟南山，李德容，钟淑卿，等.支气管扩张合并感染的病原学及药敏分析[J].临床和实验医学杂志，2007，8（6）：4-5.
　　[5]刘又宁，王辰，康健，等.支气管扩张症—呼吸内科学高级教程[M].北京：人民军医出版社，2010：255-258.