[论文摘要]目的评估在腹腔镜下子宫肌瘤核除并在原位进行粉碎的结局。方法对2009年3月～2010年3月82例诊断为子宫肌瘤或子宫肌腺病的患者进行登记。根据子宫肌瘤的重量将患者分为3组，A组：子宫肌瘤<150g，B组：肌瘤150～349g，C组：肌瘤>349g，对3组子宫肌瘤重量、手术时间、失血情况、住院时间及并发症进行分析。结果A、B、C3组的子宫肌瘤平均重量分别为（73±43）、（214±52）、（571±218）g，手术的时间分别为（79±17）、（84±22）、（121±32）min。82例患者子宫肌瘤的平均重量（265±240）g，手术的平均时间（93±30）min。手术时间随肌瘤的重量增加而延长。在C组中有2例（8%）患者失血过多，1例需要输血，但是没有转为开腹手术的记录。结论通过对腹腔镜子宫肌瘤切除术的手术技巧和器械的改进，达到了缩短手术时间、减少术中出血的目的，即使较大径线的子宫肌瘤也能达到较好的临床效果。

[关键词]腹腔镜；较大的子宫肌瘤；原位粉碎术；临床分析

[中图分类号]R713.4[文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2013）05（b）-0023-03

随着腹腔镜微创外科技术的逐步普及与成熟，越来越多的手术可以在腹腔镜下完成，取本院妇科2009年3月～2010年3月完成腹腔镜下子宫肌瘤核除术患者82例，探讨腹腔镜下进行较大子宫肌瘤核除术并行肌瘤原位粉碎术的手术效果。

1资料与方法
　　1.1一般资料
　　将2009年3月～2010年3月82例被诊断为子宫肌瘤或子宫腺肌病的妇女纳入此项研究中。除外带蒂的浆膜下肌瘤。手术测量内容包括：失血量、子宫肌瘤重量、手术时间。根据子宫肌瘤的重量将患者分为3组。A组：子宫肌瘤<150g，B组：肌瘤150～349g，C组：肌瘤>349g，经产妇子宫的平均重量为80g，以150g和350g为临界值来规定小型、中型、大型肌瘤。有效的手术时间指气腹形成到子宫创面缝合及止血完毕的时间。
　　1.2失血量的计算
　　失血量的计算采用容积法，术中腹盆腔出血及冲洗液均抽吸收集于吸引器储液罐内，测量术毕时储液罐内液体总量减去冲洗量即为术中出血量。
　　1.3手术方法
　　子宫肌瘤原位粉碎并核除术。垂体后叶素（0.2U/mL配0.9%氯化钠溶液）注射突出子宫肌瘤表面的假包膜下面。用双极电凝刀，在肌瘤表面做一横向的水平线切开瘤体包膜，用粉碎器将切口的左侧边缘牵拉固定，将肌瘤沿一条直线渐渐的粉碎，组织粉碎器运转像削苹果一样，起始点与终点都在视野范围内，操作过程中要防止任何疏忽，避免造成对盆腔结构的损害。随着肌瘤被充分的粉碎，肌瘤会自然的凸起来，用有齿镊来牵拉膨出来的肌瘤，由于肌瘤的边缘与最高点有反作用力，有利于将肌瘤完整的从子宫壁上剥离。因瘤体较大通常做梭形切开并随着大部分的肌瘤被移除，切除部分假包膜。如子宫肌层创面的出血较少，可用双极电凝止血。子宫创面的缝合是单针连续缝合。周密的缝合和彻底的冲洗子宫创面后，将生物蛋白凝胶置于创面。
　　1.4统计分析
　　全部数据均使用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果
　　82例患者手术均获成功，患者粉碎肌瘤的直径3～13cm，平均肌瘤的重量（265±240）g，手术平均时间为（93±30）min。在分析研究中，手术时间和出血时间与肌瘤的重量呈正比。值得注意的是A、B两组的出血量比C组少[A、B组的手术时间与C组的手术时间分别为（79±17）、（84±22）、（121±32）min，P<0.01。估计失血量分别为（61±21）、（69±29）、（179±43）mL，P<0.01]。C组2例（8%）患者术中出血量>500mL，1例（4%）患者需要输血，但是没有转为开腹和并发症的记录。术后随访7d、1个月、3个月。没有并发症的报告。提示腹腔镜子宫肌瘤切除术即使较大径线的子宫肌瘤也能达到较好的临床效果。具体结果见表1。

3讨论
　　腹腔镜下子宫肌瘤核除术适应证[1]：单发或多发子宫浆膜下肌瘤，肌瘤最大直径≤15cm；子宫阔韧带内肌瘤，肌瘤最大直径≤15cm；单发或多发子宫肌壁间肌瘤，肌瘤最小直径≤4cm，肌瘤数目≤10个；子宫黏膜下肌瘤体积较大，无法行宫腔镜手术者。
　　常规的腹腔镜下子宫肌瘤核除术可将子宫肌瘤完整的剥离[2]，但在有限的空间里，核除较大的肌瘤被认为是高难、耗时、甚至是高风险的，随着肌瘤的大小、数量的增加，转为开腹的概率也不断提高[3]，尤其是合并子宫内膜异位症。因此，我们常常把腹腔镜下子宫肌瘤核除术的适应证定义为直径小于9cm，肌瘤数目不多于3个[4]。
　　腹腔镜下子宫肌瘤切除术目前仍是一项发展中的技术，与这项技术相关的问题包括：肌层创面的出血、摘除和分碎肌瘤、子宫创面的缝合。标准的腹腔镜下子宫肌瘤切除术包含以下几点[5]：手术视野的暴露及血供的阻断；通过子宫肌瘤螺旋将肌瘤切割并摘除；子宫创面的缝合；通过子宫肌瘤粉碎术将离体肌瘤移除。大的肌瘤及变性的肌瘤使得手术耗时更长、难度增加。而且，由于术中出血转为开腹的风险大大增加[6]。腹腔镜下子宫肌瘤原位粉碎并核除术是治疗大肌瘤更有效的腹腔镜下子宫肌瘤切除术方法。腹腔镜下子宫肌瘤原位粉碎术为切除子宫肌瘤的同时进行肌瘤原位粉碎，减小了肌瘤的大小，为器械争取更大的空间，缩短了手术时间，这对于处理大的、多数量的肌瘤而言是非常有价值的，尤其对于大于10cm的子宫肌瘤。
　　子宫肌瘤原位粉碎使肌瘤的漏诊率最小化。没必要将肌瘤从假包膜中螺旋出来，因为原位粉碎术会使肌瘤自然的膨胀出来，内分泌治疗后，原位粉碎术将密度高的肌瘤轻松的区分开来。此外，我们通过粉碎术，可显现肌瘤的灰白色的螺旋结构。避免了单电极打开肌瘤，减少烟雾及热辐射的损伤等风险[7]。
　　必须注意的是对于子宫肌瘤摘除术而言，粉碎术是需要严格掌握的操作。组织粉碎器的叶片必须一直处于手术视野中，否则操作时必须将其撤除，以免损伤周围脏器或脉管系统。子宫肌瘤应当被稳固的牵拉同时行粉碎，而不是推着粉碎器进行操作，以免损伤子宫、输卵管、卵巢。
　　Nezhat等人认为子宫内膜异位症的患者进行腹腔镜手术后是可以再次妊娠的。术后可以减少月经过多和痛经等症状。但子宫腺肌症的腹腔镜手术因为缺乏明确的剥离界限，现在仍旧是一项挑战[8]。
　　在这项研究中，1例患者经过了3个疗程的GnRH治疗，肌瘤大小由18cm减小到12cm，手术时间为175min，出血量为350mL。对于较大的肌瘤，在腹腔镜下子宫肌瘤核除术之前行内分泌治疗，可减少子宫肌瘤的大小、降低术中出血的风险。但内分泌治疗也增加了手术困难，因而使肌瘤与假包膜分离困难，进而增加了转为开腹的风险。
　　由此可见，应用原位粉碎术进行操作，手术出血量及输血比例都可得到有效的控制。随着临床技术及训练的加强，较大子宫肌瘤通过原位粉碎术进行操作将是可行的。腹腔镜子宫肌瘤核除术属Ⅳ类腹腔镜手术，该术式对术者的技术程度有较高要求，仍应该注意手术指证的选择。

[参考文献]
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