【论文摘要】目的总结外伤性脾破裂的手术诊治方式及经验，进一步提高救治水平。方法回顾性分析2003年4月至2011年12月我院收治的236例外伤性脾破裂患者的诊断与治疗。根据受伤史、临床表现、诊断性腹腔穿刺、腹部超声检查结果行外科治疗的临床资料。结果手术治疗185例，其中，脾脏Ⅳ级损伤85例，Ⅱ级损伤82例（34.7%）Ⅲ级17例，及保守治疗中转的1例。保守治疗51例均痊愈其中行手术治疗中4例由于多发性复合伤及失血性休克死亡。结论外伤性脾破裂应该做到早期诊断，准确评估脾破裂破损伤程度及其分级，尽可能保留行保留性脾手术，以期提高疗效，减少病死率。

【关键词】脾破裂；外伤性；手术治疗

在交通事故，高空坠落等情况中及其容易出现外伤性脾破裂。脾脏是实质器官，血运丰富，质软而脆，在腹部闭合性损伤中，脾脏破裂发生率占首位，脾破裂的主要危险是腹腔内大量出血，致使患者容易由于大量失血，导致低血压休克状态，对于及时准确采取有效的急救护理措施十分重要，若延误诊治，患者及可能由于失血导致死亡。现笔者就2003年4月至2011年12月收治外伤性脾脏破裂236例的临床诊治体会报告如下。

1、资料与方法
　　1.1一般资料
　　本组病例236例，男182例，女54例。年龄4～67岁，平均（33.2±3.6）岁。受伤到入院时间1～5h172例，9～24h64例。受伤原因：高处坠落伤68例，交通事故93例，撞击伤39例，挤压伤24例，刀刺伤12例。204例为闭合伤，32例为开放伤。损伤部位和程度：脾上极裂伤134例，脾下极裂伤75例，脾中央裂伤12例，脾粉碎性裂伤12例。破裂程度根据裂伤的深度、长度和破裂的范围，按照Ⅳ级分类法分类1：Ⅰ级52例，Ⅱ级82例，Ⅲ级17例，Ⅳ级85例。合并伤：合并伤45例，其中肾挫裂伤、腹膜后血肿10例，胃肠道挫裂伤9例，肝破裂6例，胸部损伤（肋骨骨折、血气胸）5例，颅脑损伤4例，四肢长管骨骨折7例，胰腺损伤2例，耻骨骨折合并尿道断裂2例。临床表现：186例均有不同程度的腹痛，腹部压痛，压痛以左上腹部最为明显，腹肌紧张77例；腹腔内积血>1000ml者78例，术前伴有休克。
　　1.2脾破裂分级和定性
　　对绝大多数患者做常规腹部超声和CT检查和脾破裂分级定性，根据第六届全国脾外科学术研讨会将脾损伤分为：Ⅳ级。中央型破裂：破损在脾实质深部；被膜下破裂：破损在脾实质周边部分；真性破裂：临床上85%属于此类，破损累及被膜，破裂部位多见于脾上极和膈面。
　　脾损伤Ⅳ级分级法：Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中见脾裂伤长度≤5.0，深度≤1.0厘米；Ⅱ级：脾裂伤长度>5.0，深度>1.0厘米，但脾门未累及，或脾段血管受累；Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受累；Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累[1]。
　　1.3治疗方法
　　本组236例中，脾脏Ⅳ级损伤85例（36%），均行全脾切除手术其中有12例行脾片移植术；Ⅱ级损伤82例（34.7%），行单纯脾脏修补术和大网膜填塞术；Ⅰ级52例，行保守治疗其中1例转为手术治疗，和Ⅲ级17例行脾脏切除术。保守治疗疗程约3～5周，患者均绝对卧床、禁食水，检测生命体征，留置尿管，观察每小时尿量，建立两组以上静脉输液通路，必要时及时果断地行静脉切开，确保快速补液扩容。每当血红蛋白低于70g/L时给予输血治疗。同时积极做好术前准备，及时与麻醉科沟通，确保能够及时快速进行手术治疗。

2、结果
　　手术治疗185例（78.38%）：脾脏损伤Ⅳ级脾脏损伤Ⅰ级52例给予保守治疗，其中保守治疗成功51例（21.6%），中转手术治疗1例，行部分切除术。术后引流量500ml以下168例，1000-2000ml61例，2000ml以上7例，死亡4例，（1.69%），均因多发性复合伤及失血性休克。其余患者全部手术中均在确认血液无污染经过过滤等处理回输患者体内，无不良反应。

3、结论
　　术后患者有不同程度“发热”等症状，经有效处理体温逐渐恢复正常。患者的手术预后有关，因此，我们对以上危险因素应给予高度重视和早期干预。
　　外伤性的脾破裂已经成为常见的腹部外伤性疾病。对于开放性的脾破裂患者绝大部分的病人应首选剖腹探查术，如术中血液动力学不稳定或合并有其他脏器损伤，则行脾切除术，必要时作自体脾组织种植；如情况良好，可试行保脾术。对于个别的左上腹穿刺伤，如血液动力学稳定，经CT证实为单纯的脾脏损伤时，可在密切观察下试行保守治疗。闭合性脾破裂在具备严密观察和能随时中转手术的条件时，以下情况可作保守治疗：（1）补液量<2500ml即可使血液动力学稳定；（2）左上腹局限的可耐受疼痛；（3）无或轻度且局限的腹膜刺激症；（4）CT示血肿包裹在脾内且不超过表面积的50%，脾实质破裂深度不超过3cm；（5）实验室指标显示出血已趋于停止；（6）不需输血或输血量限于1～2个单位者；（7）年龄不超过55岁。在保守治疗的过程中应复查CT，如果血肿有增大的趋势，有条件者可行选择性脾动脉栓塞止血，否则，则行剖腹探查术。脾破裂患者的同时往往伴随着许多合并症，脾脏损伤后大量出血，病情发展快，来势凶险，因此手术的及时性对病人来说非常的重要。一旦脾破裂诊断确立，原则上应手术治疗，特别是对于来院时已经休克的患者，应在紧急处理后直送手术室抢救。但随着脾脏在抗感染免疫功能的重要性被逐渐认识，以及保脾治疗成功经验和满意效果的增加，在考虑到急诊治疗紧迫性的同时，对不同的病人应选择适当的治疗措施脾破裂为常见的腹部损伤，在情况危急时，可能会采取切除的手段，对多发性脾损伤，尤其脾门区损伤或伴有腹内多脏器损伤及估计修补后止血不可靠的病例，均视为保脾禁忌，应当果断采取切除脾脏的手术。在临床手术过程中，需要根据情况来观察处理，需要手术治疗时应根据脾损伤分解在术中分别实施脾修补术，部分脾切除术，全脾切除术，全脾切除术加自体脾片移植术，前提是只要解剖、生理条件允许，从手术时不慎引起的脾包膜撕脱伤至包膜下血肿或浅的脾实质破裂未累及脾门者均可应用。可用纤维蛋白粘合剂、氩气电凝或激光等凝固止血，缝补时，主张进、出针均经过带蒂大网膜并以此作填塞用。手术结束后置脾于原位观察20钟一般不置引流跟据近年来对脾血管分级的研究，可做节段性上叶、中叶、下叶或次全（75%）行脾部分切除术。但需强调：（1）残脾必须血供良好，并不少于25%；（2）由于手术时间较长，出血较多，故只有在患者情况稳定、术者操作熟练时才能进行。对于粉碎性脾破裂行全脾切除伴有威胁生命的复合或开放性损伤而需尽快结束手术者，试行各种保脾手术而未能达到有效止血者；对于老年患者。副脾在全脾切除后会发生代偿性肥大，故应尽量保留。自体脾组织种植的价值，术中应当尽量保留器官及其功能，对于儿童，可切取4cm×4cm×0.3cm脾组织片，漂洗后置于网膜囊中，银夹标记。患者在不能保脾的情况下进行脾片移植术能够保证术后病人的免疫功能[2]。

参考文献
　　[1]张贤飞，陆全建.外伤性脾破裂术式探讨[J].发表于  中国实用外科杂志，2000，20（4）：237.
　　[2]戴朝六，许永庆.脾外伤分级与外科治疗的选择[J].发表于  中国实用外科杂志，2004，24（12）：7111.