【论文摘要】目的 探讨临床护理路径在急性心肌梗死患者中的应用及其效果。方法将64例急性心肌梗死患者随机分为实验组和对照组，实验组按临床护理路径进行急救和护理，对照组按传统方法进行急救和护理。比较2组患者急救所需时间、疼痛缓解的时间、患者满意度和护理人员满意度。结果 实施临床路径后，实验组患者急救所需时间、疼痛缓解时间明显缩短（P﹤0.05），而患者满意度和护理人员工作满意度明显提高（P﹤0.05）。结论 临床护理路径作为一种新型的临床服务模式，可提高工作效率和工作质量。

【关键词】急性心肌梗死；临床护理路径；急救；护理

急性心肌梗死，尤其是急性ST段抬高患者是急诊科最常见的为重病之一，50%的死亡患者发生在发病后1小时内，如果早期处理得当，可明显降低病死率，改善预后[1]。临床护理路径（CPN）是以患者为中心的一种跨学科、综合的新式医疗护理模式，针对某种疾病采取适当的程序化、时间化和多元化的预见性治疗护理模式，以期及早识别病情变化、有效降低并发症和减少康复延迟，使服务对象获得最佳的医疗护理服务质量。为了更好地配合医疗工作，提高急救专科护理质量，自2011年1月开始，本科将临床护理路径引入到急性ST段抬高心肌梗死患者的急救护理中，取得了较好的效果，现报告如下。

1资料与方法
　　1.1临床资料
　　2011年6月至2012年6月，在本院急救科就诊的急性心肌梗死患者64例，诊断依据：（1）持续剧烈胸痛﹥30分钟，不缓解；（2）相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高﹥0.1mv；（3）心肌血清生化标记物升高，无合并其他疾病，意识清楚，有沟通和判断能力。其中男48例，女16例，年龄33-87岁，平均年龄（60±8）岁。将64例患者随机分为实验组和对照组，各32例。2组患者在性别、年龄、文化程度、经济状况及病情方面差异无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。
　　1.2方法
　　对照组采用传统护理治疗，绝对卧床，吸氧，心电监护，按医嘱进行分级护理和给予止痛镇静，病情观察等。实验组的患者从入院开始就进入临床急救护理路径：
　　1.2.1到达急诊科10分钟内
　　1.2.1.1体位患者立即安置在抢救室取平卧位，绝对卧床休息并禁食，减少心肌耗氧量，并告知决定卧床休息的目的及意义。
　　1.2.1.2吸氧立即吸氧，氧流量4-6L/min，氧疗可提高血氧饱和度，缓解心绞痛，减少心律失常，减轻心脏负荷，保证心脏及重要器官的氧要求，控制心梗范围。
　　1.2.1.3建立静脉通路使用留置针输液（规格22#），控制输液速度，当出现心源性休克时，建立多条留置针静脉通路，补液速度可快，根据医嘱静脉泵入多巴胺或多巴酚丁胺等，并根据血压进行调节。也可用留置针接三通管，保证抢救药物与液体的输入，同时可由三通管处抽取血标本。
　　1.2.1.4心电监护主要用于心律失常的监护，立即行心电监测，电极板放置应避开除颤部位。观察心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征变化，并准备好除颤仪于床旁。
　　1.2.2到达急诊科20分钟内
　　1.2.2.1及时缓解胸痛遵医嘱应用血管活性药物，如果血压正常，应用最常用的硝酸酯类药物硝酸异山梨酯保护缺血心肌，以10ug/min滴入。如果患者心前区疼痛剧烈，应用硝酸异山梨酯不能缓解，呼吸平稳，予杜冷丁50-100mg肌注，或吗啡5mg肌注。
　　1.2.2.2实验室检查急查血常规、电解质、血糖、E5A、凝血功能、心肌酶学，立即送检。
　　1.2.2.3抗凝治疗诊断明确，立即予以ASP0.3g嚼服和口服氯吡格雷0.3g，或低分子肝素钙0.4ml皮下注射。
　　1.2.3到达急诊科30分钟内
　　溶栓治疗“时间就是心肌，时间就是生命”。入科到溶栓治疗开始争取在30分钟内，溶栓时间越早，冠状动脉再通率越高，梗死面积越小，病死率约降低，尽可能早期溶栓才能获得最佳治疗效果[2]。向家属说明目的、方法及交代注意事项，告知并签字，应用尿激酶100-150万U溶于生理盐水100ml，30分钟内滴完，严密监测心电变化，溶栓前后做好心电描记。溶栓期间前10分钟做一次EKG，以后每30分钟做一次，严密监测溶栓后冠状动脉是否再通。（1）使用溶栓期间禁止大幅度翻动；（2）严密观察药物的不良反应，如出现出血、特别是颅内出血、低血压状态、过敏反应。（3）观察再灌注心律失常的发生。（4）观察患者胸痛主诉有无减轻或再发。及时采取相应措施，作好护理记录，准确记录溶栓治疗全过程（时间、病情变化等）。
　　1.2.4到达急诊科90分钟内
　　PCI治疗随着PCI治疗技术日趋成熟，与溶栓比较，直接PCI即可完全开通率﹥90%，当STEMI的患者存在溶栓禁忌症，症状发作时间尽管﹥2h以及预计延迟时间﹤60分钟等的情况，建议直接PCI[3]。对患者及家属交代病情的治疗措施，签手术知情同意书，以最快速度护送至心导管室。
　　1.2.5到达急诊科后
　　1.2.5.1心理护理急性心肌梗死患者突然发病，经常会出现惊恐、忧虑、抑郁、易怒等情绪波动，心肌梗死所造成的疼痛使患者产生濒死感、恐惧感，另一方面担心心肌梗死是否再次发生，以后的劳动能力是否受到影响。举例疏导，目前先进的抢救治疗方法，成功的病例，讲解相关的疾病知识，帮助病人树立战胜疾病的信心，配合治疗与护理。
　　1.2.5.2基础护理保持环境安静，减少不必要的刺激，保持床单位清洁、平整、床上定时翻身，护士的操作过程中动作轻柔，如患者疼痛、出汗较多时应及时擦拭并更换衣物、床单。
　　1.2.5.3饮食护理急性心肌梗死患者应禁食直至胸痛消失，给予流质、半流质逐步到普通饮食。食物应选择清淡易消化饮食，并做到少食多餐禁饱餐，禁刺激性饮食。
    　1.2.5.4排便护理排便护理在急性心肌梗死护理中非常重要，无论是急性期或恢复期的患者常因便秘而诱发心律失常、心绞痛、心源性休克、心力衰竭，甚至发生猝死。（1）帮助患者合理饮食，给一定的水分，适当增加水果、蔬菜等富含纤维素的食物摄入。（2）为患者创建较为隐私、舒适的排便环境，帮助患者解除紧张情绪，使其适应床上排便。（3）对2天以上未排大便的患者给予缓泻剂，以不使患者排便用力的原则。（4）排便时护士应密切观察心电监护情况，防止意外。
　　1.3评价指标
　　效果评价指标包括急救时间、疼痛缓解的时间、患者满意度和护理人员满意度。
　　1.4统计学方法
　　应用统计软件SPSS17.0数据分析系统进行统计分析，计数资料采取x2检验，计量资料采取t检验，P﹤0.05有统计学意义。

2结果
　　2组患者急救时间、疼痛缓解时间、满意度、护理人员满意度比较（见表1）。
　　表1 2组患者急救时间、疼痛缓解时间、满意度、护理人员满意度的比较
　　组别 n 急救时间疼
　　（分） 痛缓解时间
　　（分） 患者满意度
　　（例） 护理人员满意度（例）
　　实验组 32 74.91±5.99 49.03±5.28 30 30
　　对照组 32 90.48±5.56 95.6±6.17 22 23
　　t/x2 -10.863 -10.696 6.57 5.38
　　P 0.000 0.000 0.01 0.02

3 讨论
　　3.1 临床护理路径提高了急救专科护理水平和患者对护理工作的满意度
　　本研究结果显示实验组患者的急救时间和疼痛缓解时间较对照组明显缩短，患者对护理工作的满意度提高。因为急性心肌梗死患者病情变化快，死亡率高，提供及时、有序的、有效的急救治疗和护理是降低急性期死亡率，改善长期预后的关键。临床护理路径是以住院时间为横轴，以入院指导、入院诊断、检查、用药、治疗和护理等为纵轴制成的一个日程计划表[4]，由于急救流程更加规范化、程序化和标准化，可以避免专科护士由于工作繁忙或个人水平、能力的不同而对患者的护理造成遗漏或疏忽，更为重要的是，护理人员能及早发现患者的病情变化及治疗效果，积极配合医生进行溶栓或PCI治疗，迅速缓解患者的疼痛，不适症状减轻，病情逐渐趋于平稳，整个急救时间缩短，所以患者对急救护理工作的满意度提高。同时，开展临床急救路径，对专科护士提出了更高的要求，增强了护理人员的责任心，规范了护理工作内容，促使专科护士不断学习，熟练掌握急救知识和技能，专科水平也不断提升。
　　3.2 临床护理路径有利于提高患者和护理人员的满意度
　　在实施临床急救护理路径的过程中，使专科护士从过去盲目的执行医嘱、随意性的护理、机械性的治疗转变为有计划、预见性、科学性、标准的工作流程，提高了工作效率，减少了并发症和护理差错的发生，也使护理人员尽早发现患者的病情变化，避免医疗护理事故和差错的发生，减少医、护、患之间的纠纷，确保医疗护理工作顺利进行。护理人员按照路径表提示进行急救和护理，并在路径上已执行的内容打钩并签名，护理计划、护理措施与评价一目了然，从而缩短了护理大量的书写记录时间，将她们从繁重的文书工作中解放出来，提高了工作效率，达到缩短平均住院日，降低医疗费用，提高护理质量满意度，真正体现了“一切以病人为中心”的服务宗旨，在提高患者满意度的同时，也提高了护理人员的满意度。

参考文献
　　1 Zong-GuangZhou，You-Daichen.Influenicing factor of pancreatic microcirculatory impairment in acute pancreatitis [J]. Word J Gastroenterol，2002，8（3）：406-412.
　　2 卫志天.院前急救溶栓治疗急性心肌梗死临床研究[J].山西医药杂志，2006，35（6）：530-531.
　　3 方唯一.急性ST段抬高型心肌梗死的直接介入治疗研究进展[J].内科急危重症杂志，2006，12（5）：201.