【论文摘要】笔者在本文中通过回顾性分析一例急性小肠穿孔病人的护理，探讨进一步提高急性小肠穿孔的诊治水平。笔者认为，急性小肠穿孔一经诊断或高度怀疑时应立即手术探查，术中应全面仔细探查，防止因其他并存疾病而漏诊。早期诊断及及时合理的处理是提高治愈率、减少并发症的关键。

【关键词】急性小肠穿孔 护理 病例 体会

小肠穿孔在腹部损伤中是较为常见的多发病[1][2]，一旦确诊，治疗并不复杂，但如不能早期诊断、早期处理，将会造成严重的后果，甚至死亡。我院于2013年2月19日收治了一例急性小肠穿孔病人，经过及时诊断治疗和精心护理后转入外科普通病房继续治疗。现将该疾病的护理体会报告如下。

1病例介绍
　　患者，黄XX，男，65岁，2013年2月19日因腹部外伤伴疼痛一天急诊入院，入住外科，急查腹部平片示消化道穿孔可能。并于当日在连硬外麻醉下行剖腹探查术，术中见小肠有一1cm大小破裂穿孔，腹腔内抽吸出脓液约500ml，给予肠修补术，术后转入我科行监护治疗。T：36℃，P：102次/分，R：20次/分，Bp：70/50mmHg，神志呈昏睡状态，双侧瞳孔等大等圆，约2mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，腹部切口敷料干燥，腹膨隆，叩诊鼓音，肠鸣音减弱，四肢末梢循环不佳，行持续胃肠减压，保留导尿。腹腔引流管通畅，引出液体为血性，量不多。
　　入科诊断：1，脓毒血症2，感染性休克3，小肠穿孔修补术后4，肺部感染。遵医嘱给予补液，抗休克，抗炎，维持水电解质酸碱平衡等处理。术后第二天查体，发现右侧肢体肌力减退，肌力为1级。头颅CT示：左额颞顶叶大面积脑梗塞首考。治疗上酌情使用脱水剂、清除自由基、扩血管、加强抗感染等处理。术后第四天复查CT示：双侧肺部感染、大面积脑梗塞，治疗方案同前；于2月25日换药后拔除腹腔引流管；因术后肛门一直未排气，于2月25日开始灌肠，并鼻饲生大黄水，于2月27日排黄色软便80克，2月28日排黄色稀糊便400克，遵医嘱改鼻饲流质饮食，同时停止胃肠减压。病程中因手术而致血清白蛋白低，给予输注血浆和白蛋白。2月28日患者生命体征平稳，腹软，右侧肢体活动障碍，肌力为3级，言语不清，神志呈模糊状态，切口渗液较多，继续遵医嘱给予保留导尿、经胃管鼻饲营养、经静脉抗炎补液营养支持对症处理，并加强换药。于3月2日转入外科继续治疗。

2.护理
　　2.1注意正确体位：
　　一般在术后，取去枕平卧6h，患者头偏向一侧，防止恶心呕吐引起误吸。6h后取半卧位，这样既有利于腹腔炎症的局限，又能改善患者呼吸。
　　2.2密切观察病情，充足氧气吸入：
　　为此，要注意监测患者生命体征的变化。严密观察患者的神志、鼻唇沟是否正常，有无口角歪斜等，尤其是夜间，患者入睡后，全身血液循环减慢，血栓更容易形成，故应特别注意患者的意识、睡眠型态、睡眠时间延长、睡眠时出现鼾声，（是个危险信号）注意鉴别是否嗜睡、有无头晕、肢体麻木、言语不清、瞳孔是否等大等圆及肢体活动的协调性等情况，发现异常及时报告医师，及时处理。
　　2.3密切注意患者腹部体征的变化：
　　如果患者切口疼痛明显，应检查切口，排除感染。观察伤口渗血情况，腹腔引流管保持通畅，准确记录引流液的性状及量、色。腹腔引流液应为少量血性液体，如果是绿色或褐色渣样物，就要警惕腹腔内感染或肠瘘的发生。
　　2.4注意给患者补充液体和营养：
　　护理中要注意纠正水、电解质及酸碱平衡失调，保证输液通畅。如果患者伴有休克或重症腹膜炎，可进行中心静脉补液，这样不但可以保证及时大量的液体输入，也有利于中心静脉压的监测。其次，要根据病人具体情况，适量补给全血、血浆或人血清蛋白，尽可能补给足够的热量及维生素等。另外，要继续禁食、胃肠减压，待肠功能逐渐恢复、肛门排气后，方可拔除胃肠减压管。拔除胃管当日可进清流食，第2日进流质饮食，第3日进半流食，逐渐过渡到普食。
　　2.5做好心理护理：
　　患者出现并发症，容易出现情绪低落、紧张、恐惧、不安等心理，我们应积极主动的与患者及其家属交谈，安慰患者和家属，讲解有关此类病的知识，手术治疗的效果等使患者精神放松，积极主动的配合治疗，理疗及功能锻炼。
　　2.6重视康复护理：
　　首先，要做好偏瘫肢体的锻炼，患者瘫痪的肢体主要靠护士与家属给予被动运动，待病情稳定后指导患者利用健侧按摩患侧，并带动患侧进行锻炼，鼓励患者尽量使用患肢，以防发生废用性萎缩[3]。
　　另外，要做好肠穿孔术后的健康教育。（1）注意饮食卫生，避免暴饮暴食，进易消化食物，少食刺激性食物，避免腹部受凉和饭后剧烈活动，保持排便通畅。（2）注意适当休息，加强锻炼，增加营养。（3）定期门诊随访。若有腹痛、腹胀、停止排便及伤口红、肿、热、痛等不适，应及时就诊。（4）加强社会宣传，增进劳动保护、安全生产、安全行车、遵守交通规则等知识，避免损伤等意外的发生。（5）普及各种急救知识，在发生意外损伤时，能进行简单的自救或急救[4]。（6）无论腹部损伤的轻重，都应经专业医务人员检查，以免贻误诊治。

3体会
　　3.1关于急性小肠穿孔的病因：
　　小肠穿孔可以按原因分为创伤性与非创伤性两大类，也可按是否有腹壁穿透分为开放性和闭合性两大类，创伤类占大多数。随着工业化进程有逐年上升的趋势，由于有明显的创伤史，大多数诊断并不困难，但是对于复合伤特别是如颅脑创伤、休克患者由于病史问不出，合并疾病成为主要矛盾，如果医生经验不足，非常容易造成误诊。曾经有一例合并严重颅脑创伤患者，由于腹部体征轻，伤后3天出现逐渐无法解释的休克血压，才重点排查腹部，术中发现脓液2000ml，术后病人死于感染性休克，教训深刻。非创伤性类原因较多，常见的有：伤寒、结核、Crhon's病、溃疡性结肠炎、肿瘤（良、恶）、过敏性紫癜、急性出血性肠炎、放疗、肠道异物、先天性肠道畸形（主要发生在婴儿）、肠梗阻（如肠套叠等）、自发性非特异性穿孔等等。由于这些基础病临床表现可能并不典型，加之一般都是急诊因为腹膜炎手术，所以术前对基础病的确诊率非常低。但是术后，特别是病理检查回报后，仔细询问病史，大部分都问出了比较典型的基础病史。证明详细的病史和认真查体仍然是减少误诊的关键环节。
　　3.2关于急性小肠穿孔的早期诊断：在开放性腹部损伤时，临床医师自然会想到有无肠损伤的可能，有些病例可以直接看到肠管溢出伤口。因此，易于早期作出肠损伤的诊断，而对于闭合性肠损伤的诊断在部分早期患者有时却比较困难。如肠破裂口小，由于肠痉挛、黏膜外翻、肠内容物或大网膜堵塞裂口，则缺乏典型的腹膜炎体征。诊断要根据腹部外伤史，仔细分析伤情，包括外力作用方式及受力的部位，结合临床表现和腹部体征确定有无腹腔脏器损伤。如诊断有困难，可通过X线、超声检查及腹腔穿刺等以协助诊断。X线片示膈下游离气体虽有确诊价值，但本组阳性率仅为46.7%，如为阴性亦不能完全排除[5]。如条件允许可行消化道碘油造影，观察有无造影剂外溢，以明确诊断。对临床高度怀疑、腹穿阴性者，可行腹腔灌洗，诊断率更高。
　　3.3关于急性小肠穿孔的治疗：
　　外伤性小肠穿孔一经诊断或高度怀疑应立即手术探查，以减少并发症的发生。其预后取决于早期诊断及合理处置。术中探查应依序、全面。手术应简单有效。小肠肠壁血供丰富，有浆膜覆盖，愈合能力强，行单纯修补即可。对各段肠道的损伤视具体情况选用适当的手术方式。对腹腔感染的处理，本组术中全部用大量生理盐水冲洗腹腔，灌入甲硝唑液250～500ml，放置有效的引流，夏穗生认为引流得当，有助于术后恢复，引流不当或未引流者，可能引起严重后果。术后加强抗感染治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡，保证引流通畅、彻底。

参考文献
　　[1] 黄志强.腹部创伤的临床救治.中华创伤杂志，1998，8（14）：195.
　　[2] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，1996，1015.
　　[3] 黄英燕.下肢骨折后并发脑梗塞患者的观察及护理.《齐齐哈尔医报》，2009.30（13）：
　　[4] 汤威韩敏赵宏伟.《中外健康文摘》2010年第11期供稿文.2010，8（10）：
　　[5] 林国英，邱云峰.外伤性肠破裂108例临床分析.中国普通外科杂志，1998，7（4）：241.