【论文摘要】目的：观察膝关节骨折后废用性骨质疏松的综合康复治疗疗效。方法：采用综合康复治疗，对30例膝关节骨折后废用性骨质疏松症患者治疗前后骨密度（BMD）、Barthel指数、肌力、关节活动度的改变情况对比分析。结果：经综合康复治疗后，患者骨密度（BMD）、BartheL指数、肌力、关节活动度均较治疗前有明显好转，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：综合康复治疗有助于膝关节骨折后废用性骨质疏松症的恢复，提高患者生活质量。

【关键词】废用性骨质疏松 综合疗法 疗效评价

废用性骨质疏松症是指由于长期卧床、制动或失重而导致骨量减少，骨细微结构退化致骨脆性增加，易于发生骨折的一种全身性骨骼系统疾病，属继发性骨质疏松症的一种特殊类型。患者除出现骨痛、功能障碍、无外伤或微外伤性骨折外，还可并发软组织钙化、泌尿系结石等，导致骨折不愈合或延迟愈合或再骨折，形成骨折固定-骨量减少-骨质疏松再骨折再固定的恶性循环[1]，延误治疗时间，给患者增加痛苦和治疗费用，不仅造成社会医疗资源的浪费，而且明显降低了康复质量，延长了康复过程。不论因疾病或外伤使患者长期卧床引起的废用性骨质疏松症已越来越多地被广大医务工作者所重视。鉴于废用性骨质疏松症的危害性，国内外对此进行了大量的研究，以探讨致病原因、发病机理和寻找有效的防治措施。本文就本院2009-2012年收治的30例下肢骨折后废用性骨质疏松采取综合治疗，取得较满意的效果，现将结果报道如下。

1.资料与方法
　　1.1研究对象：
　　30例膝关节骨折3个月后废用性骨质疏松患者，其中男性18例，平均年龄38岁；女性12例，平均年龄54岁。康复后最长随访时间8个月，最短随访时间4个月。两组患者性别、年龄，手术与非手术的治疗方法相比较，差异无统计学意义。
　　1.纳入标准：①符合单纯下肢骨折且不能承重超过3月者②无其他严重内科疾病及颅脑外伤影响治疗③10岁《年龄《60岁④受伤在三月以内⑤患者生命体征稳定，无认知障碍，可正确接受康复训练；⑥本人签署知情同意书。
　　2.排除标准：①骨折未稳定或伴有神经损伤；②恶性肿瘤；③智能或交流障碍；④严重的精神障碍；⑤体质极度虚弱；⑥治疗期间出现并发症而不能继续康复治疗。

2.治疗方法：
　　1.运动疗法：（1）患肢关节被动运动，活动顺序由大关到小关节，循序渐进，牵伸挛缩的肌肉，肌键和关节周围组织，每日2次，一次15分钟。（2）抗阻力锻炼：根据患者承受能力的不同，选取合适的阻力大小，循序渐进，每日锻炼2次，每次15分钟；（3）局部肌肉推拿及关节松动术：选取患者骨折部位周围的穴位及阳性反应点，采取点按、拨揉的适当手法，松解患部肌肉，每日治疗2次，恢复关节活动度，以关节松动为主：主要针对已有关节挛缩的，其强度以不引起患者疼痛为度每次20分钟每日2次，关节松动术以Ⅲ-Ⅳ级手法为主[2]。
　　2.脉冲电磁场（PEMFS）治疗患者平躺于脉冲电磁场治疗床，20min/次，每日1次，连续治疗3月。
　　3.药物治疗：钙尔奇D600mgQd法能0.5ugQd口服3月，密盖息50UimQd，治疗一个月为一疗程。

3.疗效评定标准：①所有患者于康复治疗前均进行骨密度测定，采用美
　　国山川公司生产的一型双能X线骨密度仪进行检测，取股骨颈的骨密度T值进行比较。[3]参照世界卫生组织推荐的骨质疏松诊断标准，即T值（T-Score）≥-1.0SD为正常，-2.5SD<T<-1SD代表骨量减少；T≤-2.5SD代表骨质疏松。[4]
    ②ADL评分以改良Barthel指数进行评定③肌力以徒手肌力评定0-5级标准进行并以患膝关节屈伸肌力总和作为比较④关节活动度使用普通量角器测量，并以患膝关节屈伸度数总和作为比较。综合康复治疗3个月为一个疗程，一个疗程后对患者的上述指标进行重新测定，前后对照，从而评定其治疗效果。

4.统计学分析
　　采用SPSS13.0软件进行分析。治疗前、后疗效对比计量资料以表示，用t检验；计数资料用χ2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

5.结果
　　30例患者治疗前后股骨头BMD、Barthel指数、ROM（患膝关节屈伸度数总和）、肌力（患膝关节屈伸肌力总和）的变化
　　评定时间 例数 股骨头BMD Barthel指数 ROM 肌力
　　治疗后 30 -2.9±0.2 63±24.29 42±17.89 6.2±1.48
　　治疗后 30 -1.8±0.8 93±12.43 97±33.47 9.4±1.34
　　注：与治疗前比较，股骨头BMD值在治疗后有明显增加，差异有统计学意义（P<0.05）。与治疗前比较，Barthel指数在治疗后有明显增加，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后ROM（患膝关节屈伸度数总和）、肌力（患膝关节屈伸肌力总和）与治疗前比较，均有明显增加，差异有统计学意义（P<0.05）。因此可以认为综合康复治疗有助于膝关节骨折后废用性骨质疏松症的恢复，提高患者生活质量。

6.讨论
　　废用性骨质疏松症是指由于长期卧床、制动或失重而导致骨量减少，骨细微结构退化致骨脆性增加，易于发生骨折的一种全身性骨骼系统疾病。其发病的内在机制在于废用肢体处于完全不负重状态，且四肢及躯干运动量明显减少，肌肉收缩量及幅度减少，对骨的刺激和应力减少，骨骼处于无负荷、无应力刺激状态，骨量就会逐渐减少。下肢骨折后固定后，由于局部肿胀、疼痛，肢体运动量的明显减少，下肢骨折长时间的不负重或负重量减少，造成损伤肢体的骨矿物质丢失，引起骨质疏松。骨折后肢体被固定的范围越广，时间越长，骨质疏松就越严重[5]。
　　过早的盲目的康复治疗易导致下肢关节骨折段端出现内固定器材断裂等问题，迁延病情；康复治疗介入过晚又容易导致下肢的废用性骨质疏松及加重骨折关节部位的功能障碍，这是下肢骨折治疗康复治疗的一个难点。鉴于膝部骨折后何时介入全面的康复治疗在我国目前尚无公认的统一标准，因此在骨科医生尤其是基层骨科医生看来骨折完全愈合才最安全，但这种观点往往引起患者的废用性骨质疏松加重骨折部位的功能障碍。
　　本研究由于涉及到患者伤情及治疗伦理学的要求，未能做进一步的分组对照研究，只对其具有共性的治疗前后的效果进行了比较。骨折患者在骨折未愈合时，同样会因为肢体固定或不能承重以及功能受限等原因，造成行走、上下楼梯、入厕等等ADL能力受限使评分降低，经过肌力训练关节松动及骨痂愈合等治疗恢复肌力关节活动度则是其日常生活能力提高的原因。[6]采用运动疗法，通过运动对骨骼产生的机械应力导致骨组织的特异性变形，使骨细胞、成骨细胞和破骨细胞均受到刺激，组织内DNA和胶原蛋白合成增加；其次，运动可使骨血流量增加，有研究表明，骨血流与骨内膜新骨的形成显著相关[7]；再者适度的运动训练，特别是各种力量性训练可导致内源性睾酮生成增多，其刺激成骨细胞增殖，促进新骨形成，使骨量和骨密度增加；此外，中等强度的急性运动可使血雌二醇水平明显增高，而雌激素对骨代谢调节有十分重要的作用[8]。运动疗法，通过被动活动、机械牵拉受损肌肉、肌腱、局部按揉，改善关节活动状况，促进肌力恢复，从而提高患者日常生活能力。
　　药物治疗中，给予钙尔奇补充骨钙量；法能促进钙质吸收，密盖息抑制骨质的破坏，打破成骨与骨质破坏的平衡，促进骨量的增加，此方案已经被国内外大量文献所证实，因此本研究采用此药物治疗方案。脉冲电磁场（ PEMFS）治疗骨质疏松症，已被广大的学者所认同。研究认为脉冲电磁场可能通过影响破骨细胞和成骨细胞、影响软骨内成骨、影响骨局部调节因子及基因表达和骨代谢的作用机制来到防治废用性骨质疏松的目的。[9]
　　本研究通过比较30例患者治疗前后骨密度（BMD）、改良Barthel指数、肌力、关节活动度，发现其各项指标的明显改善，证明了本研究治疗方案的有效性。对于运动疗法的强度，频率、活动范围及治疗时间，应以患者耐受程度为度，并遵循循序渐进的原则，其具体操作规范有待进一步研究。综上所述，运动疗法，辅以物理因子疗法及药物治疗的综合康复疗法对下肢骨折后废用性骨质疏松症有确切疗效。鉴于本研究病例数量较小，其大样本的研究及其长期疗效还有待进一步观察。

参考文献
　　[1] 刘忠厚.骨质疏松症[M] .北京：化学工业出版社，1992.18-25
　　[2] 南登崑. 康复医学[M] .第2版 . 北京：人民卫生出版社， 2003. 98 - 99.
　　[3] 崔寿昌.废用性骨质疏松症[J] .现代康复，2001，5（2）：20-21
　　[4] 杨扬，何成奇 ，伊伟恩. 地震所致挤压综合征的康复疗效分析[J] .中国康复医学杂志，2009，24（12）：1134-1135
　　[5] 唐学阳. 废用性骨质疏松的运动疗法[J] .现代康复，2001，5（3）：24