1 案例
　　1.1 案情摘要
　　于某，男性，16岁。2009年1月13日，其在某拳击社练习拳击时突发晕倒在地，意识不清，至某市中心医院住院并接受手术等治疗，术后恢复情况欠佳，至今生活完全不能自理。于某代理人认为：该拳击社应承担相应的法律责任，遂诉至法院并要求赔偿。为正确审理此案，某法院委托对于某硬膜下出血原因是否为外伤所致进行法医学评定。
　　1.2 病史摘要
　　某市中心医院2009年1月13日至2009年4月16日住院病历记载：缘于1.5小时前患者走路时突发意识障碍，无呕吐，无中间清醒期。自发病以来即处于昏迷状态，未进饮食。体格检查：血压：137/66mmHg，脉搏 58次/分，呼吸28次/分。检查不合作。深昏迷，GCS3分，双侧瞳孔左：右约5.0：5.0mm，光反射消失。头颅CT示：右额颞顶硬膜下血肿。
　　入院后完善相关检查，行右额颞顶硬膜下血肿清除外减压术。术中清除硬膜下血肿及未凝血约100ml，见额部近中线处有一桥静脉断裂，电凝止血，脑搏动可，脑表面及硬膜未见血管畸形表现……术后营养抗生素止血药等对症处理。出院情况：深昏迷，光反射无，骨窗张力不高，肌张力高，生理反射未引出，双侧Babinski征阳性。
　　出院诊断：硬膜下血肿（额颞顶，右）（自发性）。
　　1.3 法医学检查
　　阅2009年1月13日CT片示：右侧额颞顶混杂密度影，中线结构明显移位；未见血肿对应部位的颅骨骨折征象。（图1）
　　阅2010年12月21日脑血管造影片：正常血管显像，未见血管畸形及动脉瘤表现。
　　图1 右侧额颞顶硬膜下血肿（2009年1月13日）
　　1.4 法医学鉴定结果
　　于某硬膜下血肿属外伤性，但其硬膜下出血应为2009年1月13日之前头部遭受撞击所致。

2 讨论
　　2.1硬膜下血肿（subdural hematoma）是常见的颅内血肿之一，可分为急性，亚急性及慢性三种。其中急性和亚急性硬膜下血肿的出血来源主要是脑皮质血管，大多由对冲性脑挫裂伤所致，好发于额极、颞极及其底面，可视为脑挫裂伤的一种并发症，称为复合型硬膜下血肿。通常硬膜下血肿与颅脑外伤有密切的关系，特别是急性和亚急性硬膜下血肿，多在伤后数小时或数日出现临床症状。慢性硬膜下血肿常在伤后两周以上出现症状。
　　2.2硬膜下血肿CT扫描不同时期典型表现不一：急性表现为均匀一致的高密度。亚急性早期表现为上半部的低密度和下半部的高密度，晚期血肿的细胞成分被替代，血肿完全变为低密度。慢性硬膜下血肿表现多呈低密度甚至等同于脑脊液的密度。
　　2.3结合本案例，于某昏倒当日头颅CT显示右侧额颞顶混杂密度影，属亚急性硬膜下血肿。同时考虑其为青少年，并无高血压病史，且手术所见及血管造影均未见血管畸形及动脉瘤表现。故认为硬膜下血肿属外伤性，但其硬膜下出血机制应为2009年1月13日之前头部遭受撞击所致，可能由于当时出血量较少，未予以及时诊治，后出血逐渐增多，当出血量达到饱和时，表现出明显症状。
　　2.4法医学鉴定中应注重的问题：外伤性脑内血肿的发生是多因素的，而某些因素可以相互作用，互为因果，非凡是发病前有过与人争执、抓扯、遭受稍微外伤或曾在医院就诊治疗，最终伤残、死亡，引起法律或医疗纠纷，而要求进行法医鉴定。为此，建议应注重以下问题：①具体了解案情及诊治过程，尽可能全面把握致伤物、致伤方式和损伤部位，临床资料，如查阅调查材料，住院或门诊病历，向亲属及有关人员了解伤前健康情况；②具体进行活体检验，区别钝器伤或锐器伤、颅内出血的类型和部位，有无功能障碍。必要时再次CT、MRI检查，了解脑内出血吸收情况，有无局限性脑软化，脑萎缩现象，对确定外伤性慢性脑内血肿具有重要意义；③系统全面尸体解剖十分重要，非凡是颅脑检查，不能忽视微小的病灶，提取足够的检材标本，具体记录和照相，注重病理检验与解剖所见相结合，综合分析确定致死病变或损伤；④正确区分损伤与疾病的关系，在人身伤害的法医鉴定中，有时被鉴定人可能在受伤前已患有某种疾病而在受伤后才显示或加重了临床症状，或受伤前表面上是健康的或不觉自己有病，在受伤后诱发疾病的发生，也可在受伤后发生与损伤有直接联系的全身性损伤疾病，此时，鉴定人应依据损伤与疾病之间因果关系和外伤参与程度，准确进行确定。

参考文献
　　[1] 陈孝平.全国高等学校教材《外科学》.第2版.人民卫生出版社，2010.8。
　　[2] 曹丹庆.蔡祖龙.《全身CT诊断学》.北京：人民军医出版社，1996.5。
　　[3] 吴孟超.吴在德.《黄家驷外科学》.北京：人民卫生出版社，2008.10。