【论文摘要】在医学临床上，经常需要联合几种药物同时治疗心血管疾病。达到有目的地联合用药通常可以充分发挥药物的治疗作用，所以在治疗的过程中，需要考虑药物的联合应用是否会影响治疗效果。在本文中笔者对几种心血管药物间的相互作用进行综述。

【关键词】心血管疾病；药物治疗；相互作用

近年来，治疗心血管疾病的药物发展很快，选择性高、作用强、疗效好的新药不断被开发出来。目前，几乎没有只用一种药物治疗疾病的患者，临床上经常有计划地联合用药以获得预期的治疗效果。

1.钙拮抗剂
　　钙拮抗剂具有扩张冠状动脉、改善心肌供氧、降低需氧量、减轻心脏负荷的作用，常用于治疗室上性心律失常、心绞痛、高血压、充血性心力衰竭，缺血性心脏病等。由于其为肝脏CYP3A4酶抑制剂，可影响许多药物在肝脏的代谢。通常分为以下三类：
　　1·1 苯烷胺类 以维拉帕米为代表，可用于心绞痛、室上性心动过速和高血压的治疗。在临床上将地高辛和维拉帕米合用治疗房颤。然而，有报道，维拉帕米能够提高地高辛的血药浓度达60%～90%，特别是在患者服用维拉帕米之前已经有很高的地高辛水平的情况下，会导致地高辛中毒。最近研究表明，其原理是维拉帕米抑制了P糖蛋白介导的地高辛的肾脏排泄，从而提高了地高辛的浓度。维拉帕米与大部分β受体阻滞剂无相互作用，但是该药可抑制脂溶性β受体阻滞剂的肝脏代谢、提高其血药浓度。临床应用中，维拉帕米与哌唑嗪、奎尼丁合用可引起严重低血压。与双异丙吡胺合用时，均可致房室传导阻滞，具有负性肌力作用，因此，不可与双异丙吡胺合用。
　　1·2 二氢吡啶类 许多新型的钙拮抗剂不断出现，其中大多数为二氢吡啶类，如临床中广泛应用的氨氯地平、非洛地平、伊拉地平、拉西地平等。但硝苯地平是二氢吡啶类的代表药物，其主要作用是血管扩张，特别是周围血管及冠状动脉，对心脏无明显作用。临床上主要用于治疗严重的高血压、变异性心绞痛、雷诺综合征和其他因小动脉收缩引起的疾病。它主要通过肝脏CYP3A4酶代谢，同时是CYP2C9的抑制剂。因此，当其他药物通过此途径代谢时，会发生相互作用。有报道硝苯地平与β受体阻滞剂普萘洛尔合用时，由于两者对肝血流的作用相反，前者减低后者的血流量，而后者则增高前者的血流量，引起血压的过度降低。还有报道，新型钙拮抗剂尼群地平、非洛地平通过抑制P糖蛋白而影响地高辛的转运，从而提高地高辛的血药浓度。
　　1·3 苯噻氮唑类 以地尔硫卓为代表，能够扩张外周血管、抑制房室结传导并具有中度的负性肌力作用。主要用于治疗心绞痛和高血压，效果良好，患者容易耐受。目前，地尔硫卓也用于室上性心动过速的治疗。当其与β受体阻滞剂合用时，会加重窦房结的抑制和负性肌力作用，可致心动过缓和严重的低血压。临床上地尔硫卓与地高辛合用能更有效地控制慢性房颤的心室率。但有多数报道，当其与地高辛合用时，能够显著提高地高辛的稳态血药浓度。

2.β受体阻滞剂
　　β受体阻滞剂过去多作为抗心律失常药应用于临床，近年来其应用范围逐渐扩大，现已应用于抗高血压、纠正心肌缺血、改善心功能等。其药物相互作用相对较少，该药与某些药物联用可抑制窦房结和房室结，如与维拉帕米或地尔硫卓合用，可加重窦房结和房室结的抑制，引起心动过缓、心脏阻滞。β受体阻滞剂与其他负性肌力药物联用可抑制心肌收缩力。与氟卡尼合用时，会加重负性肌力作用，降低血压。β受体阻滞剂的药代动力学主要作用在肝脏。有报道，维拉帕米可抑制肝脏降解美多洛尔和其他一些通过肝脏代谢的β受体阻滞剂，可增高血β受体阻滞剂浓度。为了避免这种肝脏水平的相互作用，可选用那些不经过肝脏代谢的β受体阻滞剂，如一些水溶性的β受体阻滞剂，如阿替洛尔和索他洛尔。反之，β受体阻滞剂也可抑制肝脏的血流，减少肝脏血流量，如普萘洛尔与利多卡因合用可降低利多卡因肝脏代谢，使利多卡因的血药浓度增加，中毒的危险加大。

3.血管紧张素转换酶抑制剂
　　血管紧张素转换酶抑制剂在治疗高血压和充血性心力衰竭方面取得了令人满意的疗效。其主要作用机制是通过影响心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和死亡率。许多药物如贝那普利、西拉普利、雷米普利等都需要在肝脏代谢转化，但却很少依赖肝脏CYP450酶代谢，故与其他药物发生代谢性相互作用很少。但应当注意，使用血管紧张素转换酶抑制剂的患者应慎用保钾利尿剂或补钾剂，因为血管紧张素转换酶抑制剂可减少醛固酮的分泌，导致血浆醛固酮浓度降低，引起高血钾的发生。在与地高辛合用治疗心衰时，地高辛一般可不减量。

4.正性肌力药
　　地高辛为临床应用十分广泛的强心药。地高辛的治疗范围很窄（0·8-2·0ng/mL），作用机理复杂，药效强，治疗剂量接近中毒剂量，用量不足和剂量偏高的临床表现很相似，且各种生理、病理状态下的药代动力学和药效学差异很大，而且能和多种药物发生作用。因此，关于地高辛的长期有效性和安全性还不是很清楚。另外，在影响该药的许多因素中，药物代谢动力学是它们作用的基础，所以在临床上，需要监测地高辛的血药浓度。
　　4·1与钙拮抗剂的作用 维拉帕米能够减少地高辛的肾脏排泄，从而提高地高辛的血药浓度。而与硝苯地平之间的作用目前有许多的报道，而且结论不一。
　　4·2与血管紧张素转换酶抑制剂的作用 临床上两者合用共同治疗充血性心力衰竭，地高辛可以降低心率，血管紧张素转换酶抑制剂降低心脏负荷，所以两者联用更有利于治疗充血性心力衰竭，且无不良作用。
　　4·3与抗心律失常药的作用 临床上心律平和慢心律与地高辛合用时，慢心律对地高辛的血药浓度无影响，而心律平却提高了地高辛血药浓度达66%，但个体差异较大。

5.降脂药
　　目前，严重危害人们健康的心脑血管疾病的一个主要病理基础是动脉粥样硬化（AS），而血脂异常和动脉粥样硬化的发生和发展关系密切，血脂异常已是心血管病的主要危险因素。降低血胆固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯，升高高密度脂蛋白，可显著降低冠心病的发病率和死亡率。他汀类、贝特类药物是常用的调脂药。
　　5·1他汀类 近年来研究显示，他汀类药物在防治心脑血管疾病中发挥着重要作用，已被作为冠心病等动脉粥样硬化性疾病的一级和二级预防用药。他汀类药物可特异性竞争抑制羟甲基戊二酰辅酶A（HMG2CoA）还原酶，使胆固醇合成减少；还可反馈性刺激细胞表面的低密度脂蛋白受体增加，加速低密度脂蛋白胆固醇（LDL）进入细胞降解，使血液中LDL水平降低，此类药物控制血脂水平较好，常用药物有洛伐他汀和氟伐他汀。他汀类主要通过细胞色素P450（CYP）进行代谢，会同其他经过同一途径代谢的药物发生作用。
　　5·2贝特类 贝特类可增强华法林的抗凝作用，应注意监测。有报道，他汀类与贝特类合用时，会诱发肌病和肌溶解，应加强临床观察及肌酸激酶的测定。

6.抗血栓药
　　6·1阿司匹林 抗血小板药物有防治心、脑血管疾病的作用，已被广泛应用于临床。阿司匹林主要是通过选择性抑制血小板膜环氧化酶，减少血栓烷A2而发挥抗血小板聚集和抗血栓形成作用。大剂量阿司匹林与肝素合用，可增加出血倾向。一项调查报告表明，同时服用小剂量阿司匹林和华法林并不比单一服用华法林增加出血的危险。
　　6·2华法林 作为抗凝血药广泛应用于临床，降低心血管病的发病危险。临床有许多关于该药与其他药物的相互作用。普萘洛尔2次/d和华法林合用，导致了华法林的血药浓度提高了15%，但凝血时间没有改变。而奎尼丁能够轻微提高华法林的清除率，但不影响凝血。

参考文献
　　[1] 魏毅东.心血管药物的相互作用（下）[J].中国医刊.2007（10）
　　[2] 万超，朱宁.心血管药物相互作用与细胞色素P450酶关系的探讨[J].医学与哲学（临床决策论坛版）.2007（12）
　　[3] 钱剑安.关注与心血管药物联合应用的严重不良反应[J].中国心血管杂志.2008（04）