关键词〕社交焦虑；异性恐惧；心理治疗
　　一、引言
　　社交焦虑障碍（SAD，也叫社交恐怖），是指患者持续极端地恐惧社交情境或在他人注视下的行动，他们认为在这些情境中受到别人的监视或评价，因此感到窘迫或害羞（APA，2000）。大量流行病学研究表明：SAD是最普遍的焦虑障碍，是美国第三常见精神疾病，其终生患病率为13%。社交焦虑障碍大多起病于青少年期（13～24岁），平均在20岁左右，是一种慢性起病、严重损害社会功能、非经治疗自发缓解可能极小的精神障碍。
　　异性恐惧症是社交焦虑障碍的一种，是指患者一方面在潜意识里有与异性接近的强烈愿望，另一方面也因此有着严重的焦虑情绪，于是表现出在异性面前感到异常紧张和恐惧的症状，有的甚至出现异性关系妄想等心理症状。异性恐惧主要表现为不敢与异性目光接触，更不敢与异性交谈，即使交谈也会面红耳赤，言语不清，一看见异性向自己走来，则全身紧张、流汗。本文介绍了一例有异性恐惧的女生接受心理分析与治疗的过程，希望能够为从事心理治疗的人们提供一个实践参考，也希望能够丰富社交焦虑障碍的治疗研究。
　　二、研究对象、心理测验及典型行为表现
　　（一）研究对象的基本情况
　　1. 来访者的基本情况
　　小丽（化名），18岁，相貌普通，肤色稍黑，身材适中。最近半年多来，不敢与陌生男性交往，一遇到陌生男性就会面红耳赤，心跳加速，浑身颤抖不自在，想要逃离交往情境。
　　2. 来访者个人陈述
　　大约一年多前，来访者因为一个误打的电话而认识一个陌生男性，也就是来访者的前男友，一个远在南方打工的男孩。两人自此通过网络和手机进行交往，慢慢地双方产生了感情，虽然因为地域遥远从未在现实中谋面，但二人还是确立了恋爱关系。男友感情细腻，也很关心来访者，未分手前，几乎每天晚上都要打一个电话，细心询问来访者的生活起居，来访者对男友也一往情深。父母知道情况后，觉得网络认识的人不可靠，坚决反对她与男友的交往。来访者因此多次与父母发生争执，甚至断言即使放弃与父母的关系，也要与男友在一起。说到这里，来访者很伤心，觉得愧对深爱自己的父母。
　　然而，就在半年前，在男友的再三要求下，她与男友进行了视频聊天。视频后不久，男友突然提出了分手，并说自己另有所爱。来访者为此痛苦万分，焦虑、失眠、愤怒，生了一场大病，且多次想到过自杀，在家休学一个月左右。失恋后，来访者一蹶不振，自尊心也受到严重伤害。
　　与男友分手后不久，来访者突然间莫名其妙地害怕陌生的男性，只要一见到陌生男性，来访者就会心跳加速，面红耳赤，并且浑身不自在，恐惧地想要逃离。自此，除了熟悉的校园外，来访者几乎不敢外出，担心遇到陌生男性。交往方面的问题，也影响了来访者其他方面的发展，出现这种情况后，来访者情绪极度悲观消沉，人也非常懒散，做什么事情都无精打采，学习更是难以集中注意力，睡眠状况也受到了严重影响。为此来访者陷入极度苦恼之中，前来寻求帮助。
　　3. 来访者成长经历
　　来访者成长于苏北某个小山村，父母都是老实忠厚、善良勤快的农民。家中有兄妹四人，来访者上面有两个已出嫁的姐姐，弟弟初中在读。母亲体弱多病，家中主要劳动力是父亲，母亲只能做些家务活，家庭除了种田无其他特别收入，再加上家庭人口多，有两个孩子读书，因而家庭经济状况较差。家庭生活的贫困让好强的她感到自卑，但同时也造就了来访者隐忍、勤奋和不服输的个性。
　　此外，由于来访者手腕上生下来就有一大块白色的印迹，小时候常常受到周围小伙伴的嘲笑和疏远，这也曾让她陷入深深的自卑中。来访者说，小学时的一位老师为了消除周围同学对她的歧视，当着全班同学的面亲热地拉着她的手，并告诉周围小朋友说这块印迹是不会传染的。来访者内心充满温暖和感动，也就是从那时起她逐渐学会磨炼自己，培养自己的信心。
　　入中学后，来访者努力读书，积极参加学校组织的各项活动，在各方面表现都不错，来访者也慢慢地积累了一些自信。但是在内心深处，童年时代的生活经历造成的自卑还是常常萦绕在心底无法排解。尤其是当她回到老家，看到同龄的女孩有的结婚，有的外出打工并且经济上小有积蓄，而自己一无所有时，内心就会感到无比苦闷和自卑。
　　（二）心理测验与典型行为表现
　　1.心理测验
　　SCL-90：评分结果见第29页表1。SDS（标准分）：56分，轻度抑郁。SAS（标准分）：64分，中度焦虑。
　　2.典型行为表现
　　根据美国《精神障碍诊断统计手册》第四版DSM-Ⅳ-TR对社交恐惧或社交焦虑障碍的诊断标准，社交焦虑有两个核心症状：一是对社交场合存在持续的恐惧，当暴露于公共场合时感到极度焦虑；二是患者本人认识到这种恐惧是不合理的（龚银清等，2005）。社交焦虑患者在与自己认识的人相处时社交功能良好，但与陌生人交往或当他们处于自己认为会得到负面评价、会丢脸或困窘的场合中，就会引起社交恐惧；当他们遇到上述社交情境时，个体通常会发生惊恐或表现出惊恐的症状；社交恐怖症患者能够认识到自己的恐惧是不合理的，但是当他们面对不能回避的社交场合时仍然感到极大的痛苦；回避及焦虑严重妨碍个人正常的生活、工作和学习、社交活动，或存在明显的社交痛苦；该症状持续至少在6个月以上，不是直接由于物质（如药物滥用）或一般药物条件引起的，也不是由于另一种精神障碍引起的。小丽的行为表现符合DSM-Ⅳ-TR中的社交焦虑障碍诊断标准，且排除了其他焦虑障碍。
　　三、原因分析
　　Beidel、Turner及Morris等学者研究发现，高唤起情境适应的生物易感性、家庭因素、充满压力的生活事件及儿童自身的个性特征（如社交预期、无法控制、行为抑制、神经质和内倾）等方面的综合作用可导致青少年的社交焦虑。李波等学者从对社交焦虑的多种因素回归分析和结构方程模型的建构中发现，羞耻感、父母教养方式、自尊、朋辈关系、人格中的内向和神经质因素等都对SAD的产生有一定的影响。本案例中对收集到的资料进行分析整理，发现导致来访者社交焦虑的主要因素有以下几个方面。
　1.不良的教养方式
　　家庭作为儿童成长的最重要和持久的环境，家庭不完整、经济状况差、父母教育水平低和不良养育方式，都会影响个体的自尊和自我接纳的发展。父母的抚养方式，特别是不良的抚养方式与焦虑症状的出现有关。新精神分析论者霍妮认为父母不良的抚养方式，如管制、过分保护、威胁、冷漠、拒绝、溺爱等，容易使儿童产生不安全感、不被喜爱感或者不受重视感，因而产生人际基本焦虑，使儿童无法形成一种归属感，无法形成“我们”这样的同在感，个体逐渐形成迎合、对抗与远离人群的应对方式。
　　来访者成长于一个贫困的家庭，其父母都是文化水平较低、老实巴交、沉默寡言的农民。由于家庭生活拮据，父母整天为生存而奔忙，疲惫不堪，无暇顾及子女的精神需求，更是少与子女沟通。在小丽的印象中，自己从小就处于被忽略状态，是家庭中可有可无的一个人，父母很少注意到自己的存在，渴了、饿了、害怕或难过都是一个人独自默默承担。
　　另外，心理学家证实，当一个人总是在心情愉快、积极交往的人群中出现时，这个人会逐步在与人群交往中感到安全，获得愉快的体验，与他人建立稳定的关系。相反，如果一个人经常与焦虑不安的人在一起，就会产生消极的情绪状态，从而影响他与其他人的交往方式。由于生活贫困，小丽的妈妈自觉在别人面前矮人一等，整天围着家务活转，很少走出家门与别人交流沟通。焦虑的父母易培养出焦虑的子女，父母的不擅交往及与陌生人交往时常表现出的焦虑，潜移默化地影响着小丽的社交焦虑。
　　2.气质类型
　　国外的一项大样本研究显示，88%的SAD患者具有这类人格特征：内向、害羞、胆怯、压抑、自我否定、易紧张、敏感多疑、被动退缩。经过观察访谈发现，小丽是典型的抑郁质，内心极为敏感、脆弱，常为一点小事而流泪伤心，做事小心谨慎，喜欢自我否定、自我贬低。
　　3.消极的自我评价
　　自尊对情绪情感有直接制约作用，是影响个体社会适应性的核心因素。自尊影响着个体在不同社会情景中与他人相互作用的自我评价。低自尊个体无法正确地对待自己和他人的评价，不能适时适度地对社会环境的要求作出合理反应，无法及时缓解生活中的基本焦虑，因此也就最终难以正常地融入社会生活。
　　来访者相貌普通，肤色较黑且脸上长有许多雀斑，童年时代周围的人总是戏称她为“小黑丫”或“小丑丫”，有时连小丽的家人也这样称呼小丽，亲人和周围人的负面评价导致小丽自尊心较脆弱，为此小丽较自卑，总觉得自己一无是处。在咨询过程中小丽也反复强调对自己的外貌、能力及各方面都感到非常不满意。而自卑感一旦产生，就会渐渐地蔓延、扩散，产生极大的危害，而最大的危害就是导致人际关系紧张。
　　4.创伤性事件
　　研究发现，不良的人际关系状况，往往与痛苦的交往经历相联系。创伤性经历在当时能够使个体感到极度痛苦，也会影响个体将来的生活。童年时代来访者曾因手腕上一大块白色的胎记遭遇过小伙伴的嘲笑和疏远，那时的她内心充满了被排斥感和不安全感，整天独来独往，不敢与人交往。
　　升入高中后，与初恋男友交往的失败，让来访者再次对自己产生了怀疑，同时也对男性产生了一种强烈的不安全感和防备心理，觉得男性会因自己丑陋的外表而瞧不起自己。
　　5.消极的社交预期
　　SAD患者存在特殊的认知图式或偏见，即将事件看成是危险的、超出了个人应对能力的。由于将境遇或社交场合看成是一种威胁或危险，因而会使人产生情感、行为及生理上的一系列反应。因此，对于社交焦虑患者来说是个体的想法而不是社交情境引起了焦虑，社交焦虑患者通常以假想的别人看待自己的角度来审视自己，但是他们对别人如何看待自己的观念常常是扭曲的。在小丽的内心深处，总觉得男性都是一样的，都会以貌取人，自己外表丑陋，男性自然不会给自己什么好的评价。小丽头脑中这些消极的社交假设导致其在社交场合感受到不适并采取回避行为。
　　四、治疗过程和效果分析
　　1.心理教育
　　向来访者介绍社交焦虑的一般知识，强调自动想法、负性核心信念和对社交情境的回避在提高焦虑、维持焦虑上所起的作用，并让来访者意识到自身在治疗中所起的关键作用。
　　2.调整来访者头脑中不合理的认知
　　国内外研究结果均表明，SAD患者具有特征性的认知模式，如负性的思维、负性的自我评价、公我意识与自我关注等，特别是负性思维与社交焦虑有着密切的联系。社交焦虑障碍患者头脑中有大量的自动想法，其中大部分是有关自己的消极评价。而这些大量的自动想法来自于个体所具有的核心信念和潜在的假设，这些负性核心信念包括对自己的负面消极的评价，如认为自己的行为是不恰当的，或者自己的表现缺乏吸引力，这些负性信念易引发患者在社交情境中的焦虑反应。
　　经过交流发现，小丽头脑中存在这样几个错误的不合理信念：一是外表决定一切，我的外表很丑，所以我一无是处，不被别人欢迎；二是因为自己外表长得丑，男友才和自己提出了分手；三是天下所有男人都是一样的，都会以貌取人，我的外表很丑，男人都会因自己外表丑而鄙视自己、伤害自己。
　　接着就小丽头脑中不合理的信念采取积极主动的提问，启发和引导小丽和头脑中的不合理信念进行辩论。通过辩论让小丽确信：评价一个人的好坏，不是看外表而是看其心理品质，外表只是影响交往的浅层次的因素，随着交往的深入，人们更看重的是对方的内心世界；男友提出分手，原因可能有许多，外表并不一定是主要原因；不能“一朝被蛇咬，十年怕井绳”，认为天下所有的男人都是一样的，都会因为自己外表丑而不喜欢自己、伤害自己。为了继续强化对小丽头脑中不合理的信念的调整，布置两项家庭作业：让小丽采访家人、朋友、老师、同学或QQ上的陌生人，了解在交往中人们更看重对方的外表还是人格品质；让小丽根据自己的情况写出RET自助量表，继续与头脑中的不合理信念辩论。
　　3.实施暴露练习
认知行为疗法认为患者需要在社交情境中有更加真实和客观的体验，要求患者坚持待在所恐惧的情境中，同时注意真实的情境，以改变引发焦虑的不合理的想法。暴露疗法以三种方式破坏社交焦虑螺旋式上升的恶性循环网络。第一，让患者暴露于能引发其焦虑的社交情境中，并在这个情境中待足够长的时间，以使其体验到焦虑的自然缓解（习惯化）。第二，提供给患者一个机会，练习一些社交情境中所需要的行为技巧。第三，暴露给他们另一种机会，来检验他们的非理性信念是否真实。
　　在实施暴露前，向小丽简要介绍回避行为的致病机理和进行暴露练习的重要性，并教会小丽使用情绪监控表，以便记录在暴露的练习中自己焦虑的情绪变化。暴露同时告诉小丽，人的焦虑水平并非一成不变和永远处于非常高的水平的，而是随着暴露时间的延长，焦虑有下降趋势，因此无论如何焦虑都要坚持下去，直到焦虑自行缓解为止。暴露地点选在人数相对集中的学校大草坪、餐厅或校外大型商场购物中心，每周2次，让小丽与陌生男性近距离接触并主动打开交往话题，期间每隔5分钟记录自己的主观焦虑水平。事后小丽说，刚开始接触异性时浑身颤抖、心跳加速，想要快速逃走，可是坚持下来后发现事情并没有自己想像得那么可怕，交往的男性对自己都很客气，并能礼貌地回答自己的问题，自己的焦虑水平在慢慢下降。
　　4.通过塑造良好的仪表形态和人格素养来提升来访者的人际吸引力
　　对于小丽来说，强烈的自卑心理，尤其是对外表的自卑是导致她对陌生男性产生恐惧心理的一个重要因素。这也是青春期的女孩心理发展的一大特点，青春期女孩的自尊往往比男孩更低、更脆弱，其中一个重要原因就是除学业成就外，女孩往往对外表和社交成功更加在意。虽然我们不赞同学生过分强调和关注外表，但是良好的仪表风度的确在社交中尤其是交往初期能给人一个好的印象。当然相貌是先天的，无法改变的，但是可以通过适当的着妆技巧提升个人的仪表风度。对于来访者来说，五官较端正，只是肤色稍黑，脸上雀斑较多，可以通过化些淡妆来掩盖；身材适中，只要在衣着上稍加注意，来访者在外形条件上还是不错的。
　　个人的能力素养也是塑造个人气质和形象、提升个体人际吸引力的一个重要条件，对于来访者来说，学习态度认真踏实、有较强的组织管理能力和出色的语言表达能力，这是她个性上的优势，可以充分加以利用和发挥，以提升来访者的信心。
　　5.效果评估
　　经过每周2次，每次50分钟，共10次的认知行为干预，用抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）和SCL-90复测，SDS标准分为49；SAS标准分为46，SCL-90测试结果见表1，结果显示没有焦虑和抑郁症状。小丽对异性的恐惧心理已有所缓解，面对陌生男性时不再有当初那种心慌、紧张、浑身不自在、想要逃离的感觉，能坦然自若地和他们正常交流。心情不再抑郁、低落，已给自己确立新的学习目标，并参加了一个舞蹈兴趣小组，来培养自己的生活情趣和艺术气质，睡眠状况也有所改善。
　　五、结论
　　对于小丽来说，通过认知行为疗法初步调整了其头脑中不合理的信念，消除了其对异性的恐惧心理。但是初恋的失败、头脑中的不合理信念只是异性恐惧的一个诱因，在家庭环境、父母的个性特征及教养方式综合影响下形成的自卑而敏感的个性特征才是小丽恐惧异性行为的一个根源，要想真正完善和改造小丽的个性特征，还需要在生活实践中慢慢加以引导和培养，这些都需要心理咨询师和小丽以足够的耐心和信心去等待。
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