预见性护理在防止胃管意外拔管中的应用
　　【摘要】目的:探讨防止胃管意外拔管的护理方法.方法:对46 例患者找出胃管意外拔除的原因,并采取相应的预防措施,进行预见性护理.结果:46 例留置胃管患者发生意外拔管2 例.结论:了解意外拔管的原因,规范护理操作,注意与病人的沟通,采取切实有效的固定、约束,是预防患者意外拔管的关键措施.
　　【关键词】胃管,意外拔管,预见性护理
　　由于肠内营养支持具有符合生理性、保护胃肠道黏膜的完整性、防止细菌移位等功效,已成为临床治疗的常规[1],所以需早期行保留胃管.由于患者意识障碍、合作性差、行为不受意识控制,常有不自主动作,且胃管留置后局部出现异物感,增加了意外拔管的概率[2].胃管意外拔管后因治疗需要常需重置胃管,这不仅给患者带来痛苦,加重患者和家属的经济负担,且常因未一次性置管成功(与患者烦躁不配合有关),导致护患关系矛盾加剧.为减少患者意外拔除胃管,本院神经内科对患者采取了预见性护理措施,现报告如下:
　　1 临床资料1.1 一般资料2009 年9 月~2011 年9 月随机抽取病例46 例,男35 例,女11 例;年龄54~74 岁,平均63 岁;脑出血17 例,大面积脑梗塞29 例;格拉斯哥评分(Gcs):8~l1 分34 例,l2~14 分12 例,均伴有不同程度的精神症状和躁动.患者不能经口进食,留置胃管补充营养.胃管留置时间3~18天,平均14 天.其中2 例嗜睡的病人发生意外拔管,拔管发生率4.3%.
　　1.2 意外拔管的评定标准患者自身或其它原因使胃管意外脱出(10cm 以上或完全脱出).
　　2 意外拔管的原因2.1 舒适的改变置管后鼻腔或口腔内异物存在,感到不适,加上导管对咽喉壁黏膜的刺激和局部压迫,使病人疼痛难忍而拔管.
　　2.2 宣教不足,沟通不够因病人病情较重,护士往往忽视对病人的健康教育,使病人对胃管的意义认识不足.另外,加上医护人员常忙于治疗,忽略了患者的需要,使患者感到失望和无助.
　　2.3 缺乏稳固有效的固定目前临床常用的各种导管固定方法为胶带缠绕、扁布带打结、透明贴、缝线固定.胶带缠绕及透明贴固定法常因病人出汗、鼻腔分泌物的污染而使其失去粘性,无法起到固定作用.
　　2.4 缺乏有效的肢体约束非计划拔管的病人多为清醒或昏迷躁动病人.对于清醒合作病人护士往往存在麻痹心理,未及时手脚约束;躁动病人若肢体约束不牢往往能挣断约束带拔除胃管[3].
　　2.5 意外拔管的高危时间段2 例病人均发生在晚上,这说明晚上值班人员相对较少,护士忙于工作不特别注意加强巡视观察就容易发生意外.
　　2.6 医护操作失当如进行翻身更换体位时,动作过猛致使胃管被牵拉过度而脱出.
　　3 预见性护理3.1 每月开展护理学习分析讨论发生意外拔管的原因和后果,无论哪种情况均列为护理缺陷,以加强护理人员的工作责任心.
　　3.2 规范护理操作严格遵守有关特殊操作的步骤和注意事项,并要求相互监督.根据病情给予试饮水锻炼,待病情许可时尽早拔管.
　　3.3 注意与病人的沟通对意识清楚的病人和昏迷病人家属应加强宣教,讲解胃管的意义及脱管的危害,床上活动的注意事项,取得病人的配合.对于失语的病人,护士在护理工作中应主动使用非语言交流手段,如为病人准备卡片、笔,病人将想法写于其上,再配上简单易懂的手势交流,还可教病人用一些特定的手势,以满足基本生理需要.
　　3.4 采取切实有效的固定、约束胃管固定方法采用范春仙报道的扁纱带固定胃管的方法.取1.5~2.0cm、长85cm 的扁纱带对折,从中点向一侧移l5~20cm,以此点作为固定点,在置入刻度处缠绕2周打结,松紧以使胃管不能上下滑动、又不影响胃液引流和食物注入为宜,将扁纱带较长段自一侧耳朵上绕过后枕部,两段扁纱带在另侧耳朵上旁打结固定,松紧度以伸入2 指为宜.此固定法固定牢固,且简单易学,纱带污染时容易更换,使用安全,无皮肤过敏,传统胶布固定法易引起皮肤损伤、过敏等现象,且固定效果比较差.
　　3.5 肢体的保护性约束用约束带适当约束双上肢,松紧适宜,但不能限制患者手指抓捏活动的灵活性;给患者穿戴无指手套或厚棉袜,以降低患者手指灵活性,减少患者意外拔管的概率.本组l 例失败的原因在于约束带过松.
　　3.6 胃管外露部分的放置患者常因肢体活动障碍需定时翻身、拍背,以预防压疮和肺部感染.但因胃管外露部分长度较长,易在翻身拍背时被拽拉而导致意外拔管,因此在翻身拍背前应先把胃管外露部分放置于鼻翼与耳垂连线的水平面上.
　　3.7 护士的合理排班意外拔管发生的高危时段或危重病人多时,适当加派护士值班,以保证护理工作的质量和病人的安全.
　　3.8 消除疼痛,使病人舒适对需长时间保留胃管的患者,可遵医嘱使用静脉镇静剂(如咪唑安定等),减轻病人的疼痛不适感.
　　总之,针对保留胃管过程中意外拔管这一现象,我们通过采取系列的预见性护理措施, 既减少病人因意外拔管造成的痛苦, 又提高护士的超前护理意识,提高了护理质量.