流程优化在神经外科静脉输液管理中的实践
　　【摘要】目的 探讨流程优化在神经外科输液管理中的实践效果.方法 调研神经外科输液管理流程中存在的问题,如输液开始时间迟、配置中心转运工人与病区护士交接不全面、批次补液接收排序不规范、未完全完成配置的特殊用药无提示标记、输液操作沟通交流不足,输液相关知识的宣教与患者需求存在差距、应铃时间长、用药间隔时间不规范,对流程中存在问题环节进行针对性优化,并评价流程优化前后的实践效果.结果 通过输液管理流程优化后,病人及家属对输液的满意度由优化前的90.2%上升至98.3%;流程优化前后封管时间、补液更换时间比较,用时明显缩短;输液间隔用药时间误差率比较,由16.5%下降至8.0%.结论 流程优化可有效应用于神经外科输液管理中,使护理工作质量与效率进一步提升,患者满意度提高,静脉用药更科学规范.
　　【关键词】神经外科  输液  流程管理  优化
　　静脉用药见效快,效果明显,因此,神经外科急、危、重患者给药的主要方式为静脉输液,而护理人员给药顺序的合理性、时间的准确性、流速的精准性、临时用药的及时性等因素易影响患者的疗效.随着静脉输液配置中心运行,进一步导致护理人员对药品知识关注不足,造成用药宣教内容不统一、用药注意点未掌握、用药时间不准确、巡查观察内容不明确等,导致静脉输液服务质量不高,病人及家属满意度下降,因此,为更大的降低输液治疗的风险,提升服务质量与效益,2011年01月神经外科运用业务流程优化的管理理念与方法,对输液管理流程进行优化并实施,取得了满意效果.现报告如下.
　　资料与方法
　　1.一般资料 神经外科病房现有床位48张,护理人员24人,病房日均输液58例次,日均输液组数196组,由配置中心完成配置日均为164组,科室护士日均完成配置为32组;每例患者输液组数1~18(5.6±3.2)组,封管数为93~112(97±4.3)例次.
　　2.方法
　　2.1 成立输液流程管理小组.由护士长及4名护理组长组成.小组成员负责评估原有输液管理流程,以业务流程再造理论为指导,对输液流程进行优化设计、制定流程标准、组织工作人员进行培训、跟踪流程运转情况、对流程执行情况进行监督反馈[1].
　　2.2 评估原有的静脉输液管理流程.对神经外科单元原有的输液流程各个环节进行评估,每月由输液流程管理小组向责任护士、接受输液治疗大于3天的患者针对性进行访谈,连续3个月,合计访谈病人136人次,护士28人次(包括进修及实习生),将访谈意见汇总,原有的输液管理流程存在以下问题:(1)输液开始时间较迟.(2)配置中心转运工人与病区护士交接不全面.(3)批次补液接收后,护士分篮排序不规范.(4)配置中心未完全完成配置的特殊用药无明显提示标记,如胰岛素等,存在安全隐患.(5)输液操作时对患者沟通交流指导少,输液相关知识的宣教与患者需求存在差距,不同层次护士的药物知识如不良反应、滴注速度等掌握情况不同,执行时存在偏差.(6)巡视过程中缺乏预测性,未能对所负责患者的输液情况心中有数,造成换液、封管不及时,应铃时间长.(7)用药间隔时间不符合要求,造成血药浓度不均衡,影响治疗效果.(8)输液量多、病情变化、特殊用药的患者有时未能根据病情及监测指标合理安排输液速度.
　　2.3 输液流程优化与实施.(1)调整工作方式,提早输液开始时间.原工作流程为集中书面、床边交接班及晨间护理,现调整为排班采用小组负责制,集中书面交班后,分小组床边交接及晨间护理.(2)细化交接管理,降低问题输液漏检率.设定专区、专框、专班交接,由办公护士与转运工人在护士站交接,条码扫描,逐袋检查质量,再转移至病区输液框内.(3)合理安排输液顺序及时间,保障治疗效果.治疗室输液篮摆放醒目床号标识,每篮内放置执行单一份,排放时在执行单上标明已来批次补液,利于核查.更换输液时在执行单上标注更换时间,对q12h、q8h、q6h、BID等输液后批次来药,可按前一组实际用药时间标注下次用药时间并排序.(4)规范配置中心未完全完成配置的特殊用药交接与查对,避免差错发生.对配置中心未完全完成配置的特殊用药,分篮时摆放于篮外,放置警示标识,用药前第二人复核配置后划去"未配置".(5)强化科室药品知识培训,保障用药安全.归纳制作了专科常用与特殊药物作用、副作用、不良反应、使用注意事项精简版说明书,组织护士学习,护士长早会提问,定期书面考核.组长对低年资护士及实习生开展用药知识讲座培训.(6)规范输液操作流程,提高护士服务质量.操作中制定规范宣教内容,告知患者药物名称、作用,补液量及大致需要时间等均纳入操作流程,同步制定相对应的考核标准.制定静脉输液规范语言,落实护士在输液、换液、拔针环节与患者的交流.(7)改变输液更换、封管方法,减少耗时.输液更换分组负责,责任护士根据滴速估算输液时间,大致掌握换液时间,针对性巡视,待更换的液体置于密闭的床旁工作车,便于取用;采用一次性输液封注器,减少封管液配置抽取环节,缩短封管时间.(8)掌握特殊患者及特殊用药情况,针对性调整.危重输液量大或使用特殊药物患者,责任护士结合患者病情、年龄、输液量、药物种类、用药监测指标等调节滴速,做好解释;特殊患者或特殊用药,使用温馨提示卡及警示标识,特殊用药建立巡视单,根据监测指标及时调整用量,并严格交接.责任护士每日下午核查分管床位执行单输液已落实情况,及时调整输液安排及速度.合理的流程、环环紧扣,使护理工作有条不紊[2].
　　3. 观察指标与判定标准
　　3.1 患者对输液流程评价.(1)病人对输液各环节满意度.输液开始时间、输液操作中的沟通交流指导、输液安排的合理性,特殊用药指标变化用药调整的及时性.满意度分为"很不满意,不满意,一般,满意,非常满意",其中"满意、非常满意"计为满意,流程优化前后各调查90例患者.(2)输液宣教落实情况.护士长每周抽查10例患者了解输液宣教落实情况,流程优化前后分别询问90例患者,计算输液宣教覆盖率、患者输液药品知识知晓率.
　　3.2 流程优化前后换液耗时、封管耗时、间隔用药时间误差率.液体更换、封管时间为从确认患者需要更换液体或封管到操作完成所需时间,各抽查100例;间隔用药时间误差按照医嘱用药要求,间隔时间误差≥1h者纳入统计范围,统计流程优化前后q12h、q8h、q6h、BID等用药误差时间各200组,计算出现误差概率.数据处理采用SPSS 13.0统计软件进行Mann-Whitney U检验和χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义.
　　结果
　　1.输液管理流程优化前后病人对输液流程评价比较  优化后病人及家属对输液开始时间、输液操作中的沟通交流指导、输液安排的合理性,特殊用药指标变化用药调整的及时性等环节的满意度由2010年90.2%上升至98.3%,输液宣教的覆盖率与有效率分别由92%、88.3%上升至99%、96.8%.
　　2.流程优化前后输液更换时间、封管时间 见表1、2
　　3.流程优化前后输液间隔用药时间误差率 见表3
　　表3 流程优化前后输液间隔用药时间误差率比较(n=200)
　　讨论
　　1.输液管理流程优化,使护理工作质量提升,患者满意度提高.临床工作中,静脉输液管理占白天上班护士工作量的75﹪,护士因静脉输液与患者的接触较多,此过程质量的高低直接影响患者的满意度[3].输液时间的提早,利于患者休息与活动;输液交接环节优化,避免了输液出现病区错误、漏液、药物变色等问题不能有效检出,统计优化前后各3个月输液存在问题未检出率,由0.3‰下降至优化后的0.06‰,同时可防止转运工人出入治疗室,规范治疗室管理.输液流程优化中治疗室内执行单及各类标识的应用,提高了输液分类核对效率及精准性,同时护士可有效掌握患者用药种类,合理安排用药顺序、时间,避免药物输注中配伍禁忌发生、血药浓度不当影响治疗效果等,提高药物治疗效果.优化流程实施一年,患者及家属满意度比较,由90.2%上升至98.3%;输液宣教的覆盖率与有效率比较分别由92%、88.3%上升至99%、96.8%.优化输液管理流程实施以来,未发生输液护理投诉.
　　2.输液管理流程优化,可提高护士工作效率,有效推进优质护理.神经外科输液量较大,护士在静疗护理中耗时多,影响专科护理质量的有效提升,优质护理的得不到有效推进.根据流程管理方法论,流程管理是一种以增加组织业务绩效为最终目标的具有整体性的系统方法[4].我科通过对原输液流程中换瓶、封管、间隔用药的安排等环节进行重新设计优化,即确保了护理质量,又提高了工作效率,达到了流程管理的目的.表1、表2结果显示,流程优化前后封管时间、补液更换时间比较,用时明显缩短(均P<0.05),对比组间的差异具有统计学意义.表3对流程优化前后输液间隔用药时间误差率比较,由16.5%下降至8.0%(P<0.05).针对优化流程的应用培训与考核,逐渐改变了护士服务理念,变被动服务为主动服务,通过预估输液时间,强化巡视等方式,减少了铃声呼叫,进一步提高了护理服务品质,充分体现了优质护理服务.
　　神经外科输液管理流程优化实践取得了一定的效果,但随着患者的需求及专业发展仍需持续改进,从而为护士节约出更多时间进行精细化病情观察、专科疾病知识教育、夯实基础护理质量,提升服务对象的满意度,取得更满意的社会与经济效益.