丙种球蛋白治疗重症大疱性药疹的临床应用
　　【摘要】 重症大疱性药疹包括重症多形红斑、Stevens-Johnson综合征、大疱性表皮坏死松解症,是皮肤科最严重的疾病之一.其发病的免疫机制主要是Fas-FasL介导的细胞凋亡、细胞毒T细胞的作用、肿瘤坏死因子-a诱导凋亡及线粒体的损伤.我院皮肤科应用丙种球蛋白静脉滴注、联合糖皮质激素治愈重症大疱性药疹3例.
　　【关键词】药疹 Stevens-Johnson综合症 表皮坏死松解症 大疱性 丙种球蛋白
　　对象与方法
　　一、对象
　　于2009年9月至2012年3月在我院皮肤科病房接受治疗的3例重症大疱性药疹,其中男性1例,59岁,诊断为Stevens-Johnson 型药疹(口服解热止痛药所致);女性2例,均诊断为大疱性表皮坏死松解型药疹,1例30岁(达克宁阴道栓所致),1例77岁,(口服果导片所致).
　　Stevens-Johnson 型药疹的诊断标准:1、发病急,发疹前有用药史,皮疹于1-4天遍布全身.2、高热,常在39℃左右.3、皮疹开始为鲜红或紫红色斑片,很快增多扩大,融合成棕色大片,粘膜亦不例外.4、很快皮疹上出现巨形松弛性大疱,全身多发性水疱,表皮剥脱面积达10%,眼结膜,口腔和外阴粘膜糜烂.
　　大疱性表皮坏死松解型药疹的诊断标准:在Stevens-Johnson 型药疹的临床症状基础上,体温常在40℃左右,全身多发性水疱融合,表皮剥脱面积在30%以上,重者体无完肤,发展成全身性、广泛性、或多或少对称性的表皮松解.形成很多3-5cm至10cm的平行或带扇形的皱纹,像烫伤,表皮极薄,轻擦即破.眼、鼻、口腔粘膜均剥脱.各内脏如胃肠道、肝、肾、心、脑等均可同时严重累及.
　　二、方法
　　入院时详细询问病史,发病经过,全面体格检查及相应的辅助检查,诊断明确,除77岁女性患者合并糖尿病外,均无其它严重内科合并症.治疗给予静脉滴注丙种球蛋白,以0.4g/kg剂量连用4天,同时给予甲泼尼龙琥珀酸钠80mg/日,糖尿病患者给予静脉胰岛素绑定,血糖控制在餐后10mmol左右.治疗同时给予奥美拉唑注射剂静脉滴注保护胃粘膜,补钙,补钾,注意水电解质紊乱,抗生素预防感染,创面湿敷等对症处理.症状控制后甲泼尼龙琥珀酸钠按总量的1/3-1/4减量,每3-5天减一次.
　　结 果
　　一、疗效
　　痊愈标准:创面干燥,新生皮肤.无新发皮疹,无脏器损害.停药无复发.
　　3例患者均为24-48小时皮疹得到控制,无新发皮疹,59岁男性患者10天痊愈,30岁女性患者3周痊愈,77岁女性糖尿病患者4周痊愈.治疗过程中根据患者皮损情况激素逐渐减量,最后停药,总疗程1个月.
　　二、不良反应情况
　　3例患者从开始治疗到激素停药,(最长激素用药1个月)无明显不良反应.
　　讨 论
　　重症大疱性药疹(SBDE)包括重症多形红斑、Stevens-Johnson综合征(SJS)及大疱性表皮坏死松解症(TEN)3种类型.尤其是后二者病情严重,死亡率较高,近年来此病有增多趋势.SBDE目前发病机制不清,给临床治疗带来许多困难.表皮KC的凋亡是重症大疱性药疹发生表皮坏死松解的病理基础.其发病的免疫机制主要是Fas-FasL介导的细胞凋亡、细胞毒T细胞的作用、肿瘤坏死因子-a诱导凋亡及线粒体的损伤.静脉滴注丙种球蛋白(IVIg)来自健康人血浆蛋白,包含许多抗体,其中包含抗FasL抗体.Viard等发现预先将IVIg与KC共培养,能抑制重组人类可溶性FasL介导的KC凋亡.从IVIg中清除抗FasL抗体后此作用消失.作者认为IVIg中的抗FasL抗体是IVIg抗KC凋亡作用的基础.Viard用IVIg治疗10例TEN型药疹患者,以0.2-0.75g/kg剂量连用4天,24-48小时皮疹得到控制,4-12天痊愈.本研究与Viard疗效接近.由于本病发病率低,病情危重,无法进行大规模的随机对照试验,在已完成的试验中,大多认为IVIg治疗TEN型药疹是安全有效的.在当前缺乏较好的治疗方法,以IVIg配合糖皮质激素治疗与以往采用以大剂量糖皮质激素为主的方法治疗的患者作对照,在皮疹控制及表皮恢复时间上均有显著改善,且未观察到明显的不良反应.以往单用大剂量糖皮质激素治疗TEN型药疹患者有较多禁忌症及严重的不良反应,死亡率较高.目前,IVIg已广泛应用于大疱性药疹的临床治疗.
　　参 考 文 献
　　[1]Viard I, Wehrli P, Bullani R, et al.Inhibition of toxic epidermal necrolysis by blockade of CD95 withhuman intravenous immunoglobulin.Science, 1998, 282(5388):490-493.
　　[2]国际皮肤性病学杂志2008年3月第34卷第2期.
　　[3]刘玉峰,廖文俊.疑难皮肤性病学.科学技术文献出版社.299-300.
　　[4]现代皮肤性病学.杨国亮,王侠生.上海医科大学出版社.418-432.