目前,手术切除是获得肝癌长期生存的最为主要的手段[1],但肝癌经过第一次手术打击和术后的各种治疗,肝功能受到进一步的损害,手术耐受性很差,术后容易产生各种并发症,如感染,出血,肝功能失代偿,因此合理有效的麻醉管理有助于患者安全度过围手术期.我院自2008年10月至2012年6月共实施肝癌肝部分切除术50例;现就麻醉期间管理体会总结如下.
　　资料与方法
　　一般资料 50例患者年龄48~69岁,体重49~72kg,ASAⅠ或Ⅱ级,肝功能Child-PughA级38例,B级12例.其中有16例患者有高血压病史,血压经严格内科降压治疗控制在125-135/90-95mmHg,其中有8例患者术前心电图示"T波变化".其中40例患者术前诊断为原发性肝癌,10例患者术前诊断为原发性肝癌术后复发.
　　麻醉方法和术中处理 (1)常规监测:术前用药为阿托品0.5mg,咪达唑仑5mg肌注.患者入室后监测无创BP,ECG,SPO2,PetCO2.给予上肢外周静脉留置针留置输液.(2)麻醉方式:所有患者采用连续硬膜外麻醉+气管插管全凭静脉麻醉.麻醉诱导采用舒芬太尼,依托咪酯,阿曲库胺.气管插管后机械通气,监测PetCO2,维持在35-45 mmHg.麻醉维持为丙泊酚静脉靶控输注,间断注入阿曲库胺维持肌松,持续经硬膜外导管注入低浓度罗哌卡因给予镇痛.(3)行右颈内静脉穿刺置入双腔深静脉导管,一路监测CVP,一路作为输入血管活性药物和血液制品的通路,行桡动脉穿刺置管监测直接动脉压.(4)温度监测和控制:术中监测腋窝温度,控制室内温度,采取液体加温,冲洗腹腔时采用温盐水,维持患者体温稳定,(5)肌松监测:采用指式定量肌松监测仪(闭环肌松注射系统CURIS-Ⅰ型,威利方舟科技)测定拇内收肌诱发颤搐反应的变化.对尺神经进行连续4个成串刺激(TOF)(频率2Hz,波宽0.2ms,电流60mA,串间间隔为15s) 监测拇内收肌颤搐反应.维持TOF中T2开始恢复时(阻滞程度80%)静脉注入阿曲库胺.
　　(6)血液保护措施:于麻醉开始前输入20ml/kg羟乙基淀粉130注射液进行血液稀释,手术开始后静脉给予立止血2KU,以后每2个小时追加一次.(7)肝脏保护:乌司他丁以12000U/kg加入50ml生理盐水中,切皮前经颈内静脉以50ml/h泵入.
　　结果
　　所有患者均顺利完成手术,有42例患者采取肝门血流阻断,时间平均为18±4分钟,出血量3200±800ml,术中平均输入浓缩红细胞9.6±1.2U,输入新鲜血浆840±120ml,输入晶体液胶体液合计2650±140ml,术中尿量1200±650ml,手术耗时3.8±0.85h.其中7例患者未采用肝门血流阻断,出血量为2600±3400ml术中平均输入浓缩红细胞为10.2±2.4U,血浆为780±160ml,晶体液胶体液合计2750±400ml,尿量为1100±260ml.所有患者均术毕转入麻醉恢复室.
　　讨论
　　肝癌手术复杂,创伤严重,出血量大而迅速,通常短时间内出血达2500-3000ml,加之患者经过第一次手术打击,肝脏功能代偿能力严重减退,术后容易一系列并发症.肝门阻断虽然可以减少出血量,但随之肝脏缺血-再灌注损伤仍然会导致肝功能进一步减退,因此麻醉的关键是进行血液保护,及时纠正患者的低血容量状况,保证器官组织的血流灌注,维持血流动力学平衡.同时给予相应的肝脏药物保护治疗,减少肝脏缺血-再灌注的损伤.同时应注意以下几点:(1)充分做好术前准备,包括各种血制品和晶体胶体液,做到随用随到.(2)加强监测,各种有创穿刺非常重要,包括有创动脉血压监测和中心静脉监测,持续监测中心静脉压,间断监测血气分析,血红蛋白,红细胞压积,可以动态观察患者的失血量及评估输血疗效.(3)术前进行适当的血液稀释可以减少术中用血,术中按照晶体胶体比1.5~2.0:1输入液体.(4)对于大量失血应监测凝血功能,防止凝血功能恶化而发展成DIC.(5)应该根据血气分析结果及时纠正水电解质紊乱.(6)通常大量输血会导致患者体温明显下降,进而影响病人的药物代谢,因此术中加强体温监测尤为重要,可以采取相应的加温措施使其维持在36℃以上.        (7)有条件术中可以采取BIS监测调整麻醉深度,维持麻醉平稳.
　　肝脏缺血-再灌注损伤(HIRI)是肝脏外科手术,休克,创伤和器官移植中常遇到的问题.近年来,寻求保护肝脏,防止或减轻HIRI的方法和措施成为研究的热点,乌司他丁是从人尿中提取的蛋白酶抑制剂,对肝脏肿瘤切除术的HIRI有保护作用[2].我院于50例肝癌手术中均采用乌司他丁保护肝脏,术后均及时复查肝功能,Child-Pugh分级均在B级以内,无一例发生肝性脑病.
　　参考文献
　　[1] 张宁宁,饶荣生.原发性肝癌的外科治疗现状.　　目前,手术切除是获得肝癌长期生存的最为主要的手段[1],但肝癌经过第一次手术打击和术后的各种治疗,肝功能受到进一步的损害,手术耐受性很差,术后容易产生各种并发症,如感染,出血,肝功能失代偿,因此合理有效的麻醉管理有助于患者安全度过围手术期.我院自2008年10月至2012年6月共实施肝癌肝部分切除术50例;现就麻醉期间管理体会总结如下.
　　资料与方法
　　一般资料 50例患者年龄48~69岁,体重49~72kg,ASAⅠ或Ⅱ级,肝功能Child-PughA级38例,B级12例.其中有16例患者有高血压病史,血压经严格内科降压治疗控制在125-135/90-95mmHg,其中有8例患者术前心电图示"T波变化".其中40例患者术前诊断为原发性肝癌,10例患者术前诊断为原发性肝癌术后复发.
　　麻醉方法和术中处理 (1)常规监测:术前用药为阿托品0.5mg,咪达唑仑5mg肌注.患者入室后监测无创BP,ECG,SPO2,PetCO2.给予上肢外周静脉留置针留置输液.(2)麻醉方式:所有患者采用连续硬膜外麻醉+气管插管全凭静脉麻醉.麻醉诱导采用舒芬太尼,依托咪酯,阿曲库胺.气管插管后机械通气,监测PetCO2,维持在35-45 mmHg.麻醉维持为丙泊酚静脉靶控输注,间断注入阿曲库胺维持肌松,持续经硬膜外导管注入低浓度罗哌卡因给予镇痛.(3)行右颈内静脉穿刺置入双腔深静脉导管,一路监测CVP,一路作为输入血管活性药物和血液制品的通路,行桡动脉穿刺置管监测直接动脉压.(4)温度监测和控制:术中监测腋窝温度,控制室内温度,采取液体加温,冲洗腹腔时采用温盐水,维持患者体温稳定,(5)肌松监测:采用指式定量肌松监测仪(闭环肌松注射系统CURIS-Ⅰ型,威利方舟科技)测定拇内收肌诱发颤搐反应的变化.对尺神经进行连续4个成串刺激(TOF)(频率2Hz,波宽0.2ms,电流60mA,串间间隔为15s) 监测拇内收肌颤搐反应.维持TOF中T2开始恢复时(阻滞程度80%)静脉注入阿曲库胺.
　　(6)血液保护措施:于麻醉开始前输入20ml/kg羟乙基淀粉130注射液进行血液稀释,手术开始后静脉给予立止血2KU,以后每2个小时追加一次.(7)肝脏保护:乌司他丁以12000U/kg加入50ml生理盐水中,切皮前经颈内静脉以50ml/h泵入.
　　结果
　　所有患者均顺利完成手术,有42例患者采取肝门血流阻断,时间平均为18±4分钟,出血量3200±800ml,术中平均输入浓缩红细胞9.6±1.2U,输入新鲜血浆840±120ml,输入晶体液胶体液合计2650±140ml,术中尿量1200±650ml,手术耗时3.8±0.85h.其中7例患者未采用肝门血流阻断,出血量为2600±3400ml术中平均输入浓缩红细胞为10.2±2.4U,血浆为780±160ml,晶体液胶体液合计2750±400ml,尿量为1100±260ml.所有患者均术毕转入麻醉恢复室.
　　讨论
　　肝癌手术复杂,创伤严重,出血量大而迅速,通常短时间内出血达2500-3000ml,加之患者经过第一次手术打击,肝脏功能代偿能力严重减退,术后容易一系列并发症.肝门阻断虽然可以减少出血量,但随之肝脏缺血-再灌注损伤仍然会导致肝功能进一步减退,因此麻醉的关键是进行血液保护,及时纠正患者的低血容量状况,保证器官组织的血流灌注,维持血流动力学平衡.同时给予相应的肝脏药物保护治疗,减少肝脏缺血-再灌注的损伤.同时应注意以下几点:(1)充分做好术前准备,包括各种血制品和晶体胶体液,做到随用随到.(2)加强监测,各种有创穿刺非常重要,包括有创动脉血压监测和中心静脉监测,持续监测中心静脉压,间断监测血气分析,血红蛋白,红细胞压积,可以动态观察患者的失血量及评估输血疗效.(3)术前进行适当的血液稀释可以减少术中用血,术中按照晶体胶体比1.5~2.0:1输入液体.(4)对于大量失血应监测凝血功能,防止凝血功能恶化而发展成DIC.(5)应该根据血气分析结果及时纠正水电解质紊乱.(6)通常大量输血会导致患者体温明显下降,进而影响病人的药物代谢,因此术中加强体温监测尤为重要,可以采取相应的加温措施使其维持在36℃以上.        (7)有条件术中可以采取BIS监测调整麻醉深度,维持麻醉平稳.
　　肝脏缺血-再灌注损伤(HIRI)是肝脏外科手术,休克,创伤和器官移植中常遇到的问题.近年来,寻求保护肝脏,防止或减轻HIRI的方法和措施成为研究的热点,乌司他丁是从人尿中提取的蛋白酶抑制剂,对肝脏肿瘤切除术的HIRI有保护作用[2].我院于50例肝癌手术中均采用乌司他丁保护肝脏,术后均及时复查肝功能,Child-Pugh分级均在B级以内,无一例发生肝性脑病.
　　参考文献
　　[1] 张宁宁,饶荣生.原发性肝癌的外科治疗现状.实用临床医学杂志 2008,9(1):129-130.
　　[2] 应俊,徐国海,等.乌司他丁对肝脏肿瘤切除术患者肝脏缺血-在灌注损伤的保护作用.临床麻醉学杂志,2012,28(5).421-423. 2008,9(1):129-130.
　　[2] 应俊,徐国海,等.乌司他丁对肝脏肿瘤切除术患者肝脏缺血-在灌注损伤的保护作用.临床麻醉学杂志,2012,28(5).421-423.