【摘要】目的: 探讨腹腔镜阑尾切除术( laparoscopic appendectomy,LA) 中单极电凝处理阑尾系膜的可行性和安全性.方法: 回顾性分析2010年1月至2012年6月265例阑尾炎患者行LA 的临床资料,比较单极电凝、带线结扎、钛夹夹闭三种方法处理阑尾系膜的时间和并发症.结果: 处理阑尾系膜所用的平均时间为:单极电凝法3.4min,带线结扎法6.2min,钛夹夹闭法3.8min,其中单极电凝法和钛夹夹闭法处理阑尾系膜用时相似,单极电凝法和钛夹夹闭法比带线结扎法用时短.术后未发生阑尾系膜血管出血.结论: 腹腔镜阑尾切除术中使用单极电凝可以方便、安全地处理阑尾系膜,值得推广应用.
　　【关键词】单极电凝  阑尾切除术  腹腔镜
　　Application of monopolar cauterization dissecting mesoappendix in Laparoscopic appendectomy
　　Liu Shenzha1, Zang Jinfeng2
　　(1, School of Clinical Medicine Jiangsu University,Zhenjiang 212013 , Jiangsu;2, Department of General Surgery, Taizhou People's Hospital, Taizhou 225300, Jiangsu)
　　【Abstract】 Objective: To explore the feasibility and safety of monopolar cauterization dissecting mesoappendix in laparoscopic appendectomy ( LA).Methods: The clinical data of 265 cases who underwent LA from Jan 2010 to Jun 2012 was analyzed retrospectively. Mesoappendix was dissectted by three methods: monopolar cauterization, ligation, titanium clip.The time of dissecting mesoappendix and bleeding complication of three methods were compared. Results: The time of dissecting mesoappendix by monopolar cauterization, ligation, and titanium clip was 3.4 min, 6.2 min and 3.8 min respectively. The time of cauterization and titanium clip was similar, while the time of them was shorter than that of ligation. Bleeding of mesoappendix after LA didn't happened in all cases.  Conclusions: Monopolar cauterization used in LA can dissect mesoappendix easily and safely. It is worth popularizing.
　　【Key words】Monopolar cauterization  Appendectomy  Laparoscopy
　　近年来,腹腔镜阑尾切除术( laparoscopic appendectomy, LA)以创伤小、康复快、住院时间短等优点得到广泛开展,逐步成为阑尾切除的常用手术方式.但是有关腹腔镜阑尾切除术中阑尾系膜处理的方法仍未形成共识,2010年1月至2012年6月,我们尝试在腹腔镜阑尾切除术中使用单极电凝处理阑尾系膜,现通过回顾性分析报道如下.
　　1  资料与方法
　　1.1 临床资料
　　2010年1月至2012年6月,我们共施行265例LA,其中急性阑尾炎241例,慢性阑尾炎24例,男128例,女137例.急性阑尾炎主要依靠病史、临床特征和实验室检查结果,临床表现有转移性右下腹痛或右下腹固定疼痛,查体存在右下腹有固定压痛,伴有或不伴反跳痛及肌紧张,无包块,血常规白细胞总数大于10×109/L,中性粒细胞分类升高.慢性阑尾炎诊断依据包括曾有阑尾炎发作史,术前经钡灌肠检查证实存在阑尾内钡剂潴留或粪石,排除引起右下腹痛的其他疾病.
　　1.2 手术方法
　　患者均选用全身麻醉.穿刺孔选择:脐下缘、左下腹和耻骨上区置入三枚5 mm套管,其中左下腹套管置入5mm腹腔镜.术中首先探查腹腔,明确诊断.
　　根据系膜处理方法不同分为:单极电凝组,共98例,在阑尾系膜靠近阑尾侧以电钩打开系膜表面的浆膜,然后以分离钳通过单极电凝自系膜游离缘向根部在预计的切断线两侧凝闭、中间电切离断阑尾系膜.带线结扎组,共86例,根据阑尾系膜宽度,一次或分次以4号丝线结扎阑尾系膜,在结扎线远端电钩离断系膜.钛夹夹闭组,共81例,分离阑尾系膜,辨明阑尾血管后以钛夹将其夹闭,在钛夹远端电钩离断系膜.
　　阑尾根部处理采用双重结扎、残端电灼、荷包包埋方法,如果根部肠壁水肿明显,则将阑尾残端以4号线缝合结扎.用标本袋将其自脐部穿刺孔取出.合并腹腔严重渗出、阑尾坏疽、穿孔者放置腹腔引流.
　　1.3 统计学处理
　　采用SPSS 19.0 统计软件,计数资料比较应用χ2检验,计量资料比较应用t检验,P<0.05 为差异有统计学意义.
　　2  结果
　　处理阑尾系膜所用的平均时间为:单极电凝法3.4min,带线结扎法6.2min,钛夹夹闭法3.8min,其中单极电凝法和钛夹夹闭法处理阑尾系膜用时相似(P=0.12),单极电凝法和钛夹夹闭法比带线结扎法用时短(P均<0.001).术后未发生阑尾系膜血管出血.(结果详见表1)
　　表1.LA系膜处理方法比较
　　性别    年龄     慢性阑尾炎 系膜处理时间
　　(F/M)   (yr)       (n)         (min)
　　单极电凝组(98例)  52/46 37.2±12.6      7        3.4±1.5
　　带线结扎组(86例)  42/44 38.7±11.4      9        6.2±2.3
　　钛夹夹闭组(81例)  43/38 36.5±13.1      8        3.8±1.9
　　3  讨论
　　1983年德国Semm医生成功完成了世界上首例内镜下阑尾切除术[1],与传统的阑尾切除术相比,它具有创伤小、切口感染发生率低、术后恢复快、住院时间短等优点,已经逐步被许多医生[2,3]和患者接受.但在国内,其普及程度远远低于腹腔镜胆囊切除术,究其原因,与阑尾操作过程繁琐有关,腹腔镜阑尾切除术关键步骤包括阑尾根部和系膜的处理,两者都无法像胆囊切除一样通过钛夹来完成,对操作者腹腔镜技术要求相对较高.
　　阑尾系膜是由末端回肠与阑尾之间的双层腹膜构成,阑尾血管走行其间.阑尾动脉是回结肠动脉的终末分支,主干直径小于2mm,沿系膜的游离缘行至阑尾末端,途中发出2~3个分支至阑尾[4].这是电凝处理阑尾血管的理论依据.腹腔镜阑尾切除术中处理系膜的方法多样,目前仍未达成广泛共识,这些方法各有优缺点,1,丝线结扎法,来源于传统的阑尾切除术,较为可靠,费用低,对于大多数系膜,需分次结扎,但腔镜下结扎花费的时间较多.2,钛夹夹闭法:操作简便,如能准确夹闭系膜血管,止血同样可靠,但系膜血管显露困难,单纯夹闭血管相对困难,而且一次夹闭的宽度受钛夹长度限制,钛夹会造成体内异物残留,现在也通过使用可吸收夹来减少异物残留,但费用更高.3,超声刀离断或结扎束法:处理阑尾系膜可靠而简便,但费用高.4,单极电凝法:操作方便,避免腔内打结,易推广,但其可靠性缺乏论证.研究表明,单极电凝使用得当,同样可以方便、安全地处理阑尾系膜[5],避免了因钛夹引起的异物残留,因腔内打结延长手术时间和因使用超声刀带来的住院费用的增加.熟练掌握单极电凝技术,简化了系膜处理过程,还有利于开展经脐单孔腹腔镜阑尾切除术[6].
　　我们体会,腹腔镜阑尾切除术中使用单极电凝需要一定的技巧:1,阑尾系膜保持适度的张力:以所要离断处系膜充分展开且保持轻微张力为宜,阑尾系膜张力太小,阑尾系膜无法展开,系膜离断路线无法判断,张力太大,在使用电凝的情况下,仍有可能造成系膜凝闭不全就断裂而发生出血.2,离断线的选择:以远离系膜根部、靠近阑尾侧为宜,此处血管管径较主干血管更细,凝闭更加容易,血管不容易回缩,即便离断后出血,也能从容处理.在离断线两边以分离钳钳夹凝闭,中间用微张的分离钳的一叶边缘电切离断.3,在预切线上先打开阑尾系膜:以电钩在电凝前打开系膜,对于系膜肥厚者尤为重要,因为当凝闭组织太厚时,表面结痂,而痂下的血管可能出现凝闭不全的现象,此时切开系膜,会导致出血.4,根部和系膜处理的先后顺序:首先行根部系膜开窗,有利于电凝线路的设计;系膜不宽、易处理者,可以优先处理系膜;系膜冗长、扭曲,需经多次凝闭才能完全离断者,先处理根部,系膜更容易展开,还可以从游离缘和根部交替处理系膜,缩短处理时间.
　　综上所述,腹腔镜阑尾切除术中使用单极电凝可以方便、安全地处理阑尾系膜,同时有利于缩短手术时间、节省手术费用,对于腹腔镜阑尾切除术的推广应用起到一定的作用.
　　参考文献
　　[1]Semm K. Endoscopic appendectomy [J]. Endoscopy, 1983, 15 (2): 59-64.
　　[2]Moazzez A, Mason RJ, Katkhouda N. Laparoscopic appendectomy: new concepts [J]. World J Surg, 2011, 35(7):1515-1518.
　　[3]Saia M, Buja A, Baldovin T, et al. Trend, variability, and outcome of open vs. laparoscopic appendectomy based on a large administrative database [J]. Surg Endosc, 2012,26 (8):2353-2359.
　　[4]凌光烈,刘元健,田正国. 徐恩多外科解剖学[M]. 北京:科学出版社, 2008: 675.
　　[5]Davila D, Russek K, Franklin ME Jr. Laparoscopic appendectomy: vascular control of the appendicular artery using monopolar cauterization versus clips [J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2012, 22(2):165-167.
　　[6]吴神天,吴水容,尹西峰,等.经脐单孔无钛夹腹腔镜阑尾切除术的临床分析[J], 腹腔镜外科杂志,2010,15 (2):156