【摘要】目的:探讨寻求经济实惠、操作省力且有效的气道护理的方法 ,以降低颅脑损伤气管切开术后切口、呼吸道感染的发生率.同时减少病人的经济负担.方法:选择2009年2月-2011年2月颅脑外科重型颅脑损伤气管切开的患者26例,随机分为实验组和对照组,对照组13例采用常规的护理,实验组13例在常规护理的基础上改用康惠尔泡沫敷料换药护理,比较两组患者伤口感染发生率、换药成本(包括人力和物力).结果:试验组患者的伤口感染发生率低于对照组、换药护理成本省时省力明显优于对照组.结论:气管切开术后科学的护理和正确的气管切开手术操作同样重要,应用泡沫敷料对颅脑损伤患者气管切开的伤口进行换药护理,可降低感染率,减少护理工作量及病人经济负担,且操作简便.
　　【关键词】泡沫敷料 重型颅脑损伤气管切开 术后 护理
　　所谓泡沫敷料实为保湿敷料,是由聚氨基甲酸和聚氧乙烯二醇多孔泡沫组成,内层为亲水性材料,外层为疏水性材料,专为吸收渗液设计,具有较强的吸收功能又称泡沫敷料.Biatain是丹麦康乐保公司的注册商标,其规格型号有:10×10c m和12×12c m,价格均为48.86元/块.康惠尔溃疡贴能保持湿润环境加速创面的上皮化、肉芽形成;维生素和坏死物质的降解,抑制了细菌的繁殖和扩散,从而缩短了创面愈合的时间,降低感染率;敷料与创面不粘连,对新生上皮和肉芽组织无损伤,使用后伤口分泌物减少,疼痛减轻,愈后无明显疤痕形成. 根据伤口渗出量的多少和敷料本身保持的好坏情况而定,一般1-3天更换一次,最长可保留7天.在临床上用于伤口溃烂以及压疮、褥疮的护理取得良好的效果.
　　重型颅脑损伤临床上比较常见,起病急,病情危重,均处于不同程度的昏迷状态.常发生呕吐、误吸及吞咽反射减弱或消失,气管内分泌物增多不能自主排除,常因病情重并发呼吸功能障碍而窒息,治疗上首要的是保持呼吸道通畅,应早期行气管切开术,其作为一种抢救手段,已越来越多地应用于各种疾病的治疗中.气管切开打破了机体内环境的平衡,使机体直接与外界相通,术后护理质量的好坏,直接关系到手术的成败和病人的预后,如果护理不当可引发切口感染、下呼吸道感染等并发症.感染可导致病人手术失败、住院时间延长、费用增加、严重者甚至死亡[1].故加强气管切开术后的护理至关重要.我科自2009年2月~2011年2月共收治危重颅脑损伤88例,其中26例行气管切开术,术后13例使用无菌纱块常规换药护理.13例在常规换药的基础上改用泡沫敷料进行伤口换药护理,有效降低了感染的发生,现将方法及结果报道如下.
　　1 临床资料及方法
　　1.1一般临床资料
　　2009年2月~2011年2月共收治危重颅脑损伤行气管切开术患者26例,GCS昏迷评分3-8分,伤后昏迷在6h以上,或在伤后24h内有恶化再次昏迷6h以上者[2].其中男20例,女16例,年龄18-76岁,GCS评分3-8分,气管切开时间15-36天,病程30-60天,随机分为实验组和对照组,每组各13例,两组患者在性别、年龄、昏迷评分、气管切开时间、病程等一般资料比较,差异均无统计学意义,具有可比性.
　　1.2方法
　　1.2.1对照组
　　采用常规气管切开伤口换药方法,严格按照无菌操作原则进行:每天消毒3次,采用复合碘棉球消毒伤口皮肤2遍,消毒范围以伤口为中心,半径大于3c m的外周皮肤,待干后取无菌纱块四层剪成"丫" 字形,置于套管下覆盖伤口.敷料定时更换,如痰液、血液或其他分泌物污染要及时更换.
　　1.2.2实验组
　　采用泡沫敷料对气管切开患者伤口进行换药护理,根据伤口渗液的情况1-3天换药一次,采用75﹪酒精棉球擦拭伤口处皮肤,消毒范围以伤口为中心,半径大于3cm的外周皮肤,待干后取1/2泡沫敷料正中间剪成"丫" 字形,置于套管下覆盖伤口.如痰液、血液或其他分泌物污染要及时更换.
　　1.3观察指标
　　感染:主要表现为损坏残存的上皮组织而延迟伤口愈合时间,伤口部位有红肿、糜烂等表现,严重者可引起全身中毒而危及生命[3].
　　2 结果
　　应用S P S S11.5统计软件,两组气管切开创口周围皮肤并发症发生率比较采用ⅹ2检验.平均换药间隔时间比较用秩和检验.
　　2.1两组患者气管切口感染发生率比较两组患者感染发生率比较见表1,由表1可见,两组患者感染发生率比较,实验组患者感染发生率低于对照组.
　　表1 两组患者气管切开口皮肤感染发生率比较
　　组别         例数         红肿(例) 糜烂(例) 发生率(%)
　　实验组         13                 4                 1                 3.5
　　对照组         13                 6                 38.5         73.1
　　ⅹ2=6.31,P﹤0.05
　　2.2两组患者换药成本比较
　　两组患者换药成本比较见表2,由表2可见,两组患者换药成本比较,实验组患者换药成本低于对照组.
　　表2 两组患者换药成本比较(包括耗材和耗时)
　　组别         换药成本(综合费用)         换药时间(换药综合总时)
　　实验组 39.43元/次                         QD或QOD 5-8分钟/次QD或QOD
　　对照组 18元/次                         tid 6-10分钟/次 tid
　　2.3时间间隔比较
　　两组患者换药时间间隔比较见表3,由表3可见,两组患者换药间隔时间比较,实验组患者明显优于对照组.
　　表3 两组患者换药时间间隔比较
　　组别         例数         换药间隔时间                 平均换药间隔时间(x±s,h)
　　6小时         12小时         18小时         24小时
　　实验组 13                 0         0         0                         13                 24±2.4
　　对照组 13                 2         9         1                         1                 12.5±2. 6
　　Z=6.37,P<0.01
　　3 讨论
　　3.1气管切开患者发生感染的原因分析
　　气管切开是重型颅脑损伤后患者常用的抢救措施,但是气管切开术后打破了机体内环境的平衡,使空气直接通过气管套管进入下呼吸道,失去了上呼吸道加温、湿化和屏障作用,很容易造成皮肤黏膜损伤,增加细菌感染的途径,引起呼吸系统的感染,如果患者合并急诊手术后,年龄大、手术时间长、出血量多等情况,加之护理人员吸痰操作不规范,造成气道内膜损伤或者造成患者之间交叉感染,都会给患者术后带来不良影响[4].因此在各种护理操作中,适时有效地气道护理及换药方法,是预防切口及肺部感染的重要环节.
　　3.2泡沫敷料降低气管切开患者感染发生率
　　传统的敷料进行伤口换药易于感染,分析原因如下:①传统的换药敷料易造成伤口干燥的环境,无法保持伤口的温度及湿度,使创面细胞脱水,影响肉芽组织的形成,敷料纤维易脱落造成异物反应,创面肉芽组织长入敷料的网眼中,换药时易损伤新生的肉芽组织引起疼痛并使伤口愈合速度减慢[5];②传统的换药敷料经常会被喷出来的痰液、伤口渗血污染、被湿化液及雾化液浸湿,使细菌易于生长[6];敷料被浸湿时病原体易通过敷料进入伤口形成感染,影响创面愈合;③渗漏快速,需频繁更换敷料,不但加重了护理工作量还加重了患者的经济负担.因此,传统的换药方法使伤口易于发生感染,且成本增加.泡沫敷料属于新型敷料的一种,与传统敷料比较具有明显的优势:①泡沫敷料为保湿敷料,其所产生的湿性愈合环境代替了传统伤口结痂覆盖提供的湿性愈合环境,使创面处于湿润和相对无氧的环境,有利于各类因子的释放,从而有利于组织再生和创面修复,减少瘢痕形成,同时泡沫敷料所营造的湿润环境能有效减少敷料与创面的粘连,减轻换药时的疼痛和再损伤;
　　②泡沫敷料是由聚氨基甲酸和聚氧乙烯二醇多孔泡沫组成,内层为亲水性材料,外层为疏水性材料,专为吸收渗液设计,具有较强的吸收功能,对渗出液的吸收功能可达敷料本身重量的10倍[5];③泡沫敷料本身有粘胶,且吸收渗液后向其伤口侧膨胀,使其与皮肤粘合紧密,保持皮肤干燥,无需频繁更换敷料,可有效减少伤口处皮肤红肿、皮疹、糜烂以及感染等并发症的发生,减少了换药次数、缩短了伤口愈合时间、从而缩短患者拔管时间,减轻护理工作量及患者经济负担,也使伤口愈合过程变得舒适.由表1和表2可见,实验组患者的感染率低于对照组、换药成本低于对照组.
　　4 小结
　　综上所述,使用泡沫敷料代替传统纱块敷料对气管切开患者进行伤口换药、不仅减少了感染等并发症的发生,同时减轻了频繁换药给患者带来的痛苦,有利于伤口愈合过程变得舒适,也减轻了护理工作量,降低了患者住院的医疗经济负担.
　　参考文献
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　　[2] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2001,284.
　　[3] 蒋琪霞.伤口护理临床实践指南[M].第二版.南京:东南大学出版社,2009,30.
　　[4] 张小容,全斌,姚明兰.颅内出血颅脑术后医院感染危险因素[J].中华医院感染学杂志,2003,13(8):741~743.
　　[5] 朱圆,曹伟新.外科敷料的选择[J].解放军护理杂志,2005,20(4):56.
　　[6] 周红,姚亚春.气管切开不同换药方法的效果观察[J].中华医院感染学杂志,2010,20(1):60~61