脉络膜黑色素瘤为葡萄膜中常见的恶性肿瘤,是成年人最常见的眼内恶性肿瘤,多见于50~60岁,常为单侧性,与性别或左右眼无关,可以发生于脉络膜的任何部位,但常见于眼的后极部.主要起源于葡萄膜组织内的色素细胞和痣细胞.
　　临床上其生长有两种方式:①局限性:在巩膜与脉络膜之玻璃膜间局限性生长,呈扁平椭圆形.因受巩膜和玻璃膜的限制,生长较慢,如穿破玻璃膜,则在视网膜下腔内迅速扩大,形成基底大,颈细头圆的蘑茹状肿瘤.②弥漫性:特点是广泛弥漫性浸润,瘤细胞循血管及淋巴管鞘浸润,并沿脉络膜平面扩展,所以病程较局限性者长,发展慢.眼底除有不规则色素散布外,余无显著的高起.
　　1 临床表现
　　1.1 症状  肿瘤在周边部者,可以因为无视力异常而易被忽略,发生于后极部或虽在周边部,但已波及后极部者,可以有眼前闪光、视物变形、视物变小、中心暗点、视野缺损等症状.视力障碍程度因视网膜受损害程度而异.
　　1.2 眼底改变  局限性者早期可以看到眼底有局部隆起,视网膜上可看到灰白色-青灰色一棕黄色一黑褐色的扁平形肿块.一旦肿瘤突破玻璃膜进入视网膜下将出现视网膜脱离,最初为实性脱离,呈半球状,蘑茹状,周围境界清楚,周围视网膜有皱纹出现,晚期视网膜脱离显著扩大.弥漫性者早期眼底无明显高起,由于玻璃膜大多完整,视网膜很少受影响,所以眼底有时仅有数个陈旧性视网膜脉络膜病灶,很易被忽略.视网膜脱离的程度与肿瘤的大小及发育时期不一定平行,而原则上没有裂孔.
　　1.3 眼压  开始时正常或偏低,随着肿瘤的增大,晶状体、虹膜被肿瘤推向前,阻塞前房角,引起房水循环障碍,眼压升高,发生继发性青光眼.
　　1.4 眼外转移  由于肿瘤增大可侵蚀巩膜之薄弱处,如沿巩膜上的血管、神经导管等向球外转移到眼眶内致眼球突出,进而侵犯邻近组织.
　　2 治疗
　　小的肿瘤可随访观察或做局部切除、激光光凝和放疗.眼球摘除术仍是主要的治疗选择,适用于肿瘤继续发展、后极部的肿瘤累及视神经.摘除时,视神经要尽可能剪长一些,因肿瘤有可能沿视神经蔓延,如眶内组织被肿瘤波及则应做眶内容剜除术.对位于虹膜及睫状体者,可行虹膜切除术及虹膜睫状体切除术.近年来有人统计行眼球摘除者更容易加快肿瘤转移,而且随访结果显示,不手术者的生存率并不低于手术者,因此主张对一眼因其他原因已失明时,建议暂不手术,给予免疫治疗.
　　3 肿瘤部分切除术的护理
　　3.1 术前护理
　　1)心理护理  脉络膜黑色素瘤为眼部恶性肿瘤,不仅可能致盲,还可能毁容甚至全身转移而致命.患者认为自己患上绝症,因而产生紧张、恐惧、焦虑的情绪.应加强与患者沟通,建立良好的护患关系,介绍本病的治疗方法、治疗效果,介绍本病治疗的成功病例,使患者能够正确认识疾病,摆脱错误认识.耐心向患者解释手术过程和手术前后可能出现的问题及注意事项,并教会患者如何配合手术.做好家属的思想工作,多给患者鼓励与支持,树立战胜疾病的信心,积极主动配合各种检查和治疗.
　　2)术前准备  术前予局部点抗生素眼药液,配合医师并协助患者做好眼部及全身检查,如巩膜透照检查,眼部、腹部B超、眼底荧光血管造影、CT或MRI等检查以明确脉络膜肿瘤的大小、位置及有无全身转移.向患者解释术前检查的重要性和必要性,特别要注意指导患者戒烟、戒酒,预防感冒、咳嗽,避免术中、术后眼内出血及术后切口裂开,加强术前血压监测以利于全身麻醉后形成控制性低血压,减少术中出血.术前晚上给以镇定剂,保证充足和良好的睡眠.
　　3.2 术后护理
　　1)饮食护理  术后1~2天宜进食高蛋白、高维生素等营养丰富的流质、半流质食物,避免进食硬的食物,减少咀嚼肌运动,以免加重眼部伤口疼痛或影响伤口愈合,术后3天后可多食纤维素含量高的蔬菜如芹菜、韭菜等,多食水果,以促进肠蠕动,防止便秘.
　　2)敷料的观察护理  术后予绷带加压包扎4~5天,以达到眼球制动,预防切口裂开、眼内出血,要保持绷带固定良好及眼部敷料清洁干燥,如绷带松脱、敷料渗湿应及时更换.
　　3)疼痛的观察护理  术后因手术创伤,早期可有眼睑肿胀、结膜水肿、患眼疼痛及偶见恶心、呕吐等症状,向患者及家属做好解释工作,注意观察术后眼痛发生的时间、性质,评估疼痛是由于术中牵拉眼外肌、角膜上皮损伤、缝线触及角膜引起还是由于绷带加压包扎造成的不适,根据疼痛的原因及时调整绷带或应用止痛药物缓解疼痛.如术后3天后眼痛加剧,要警惕眼内出血等并发症的发生,应及时报告医师及时处理.
　　4)并发症的观察护理  眼内出血及继发性视网膜脱离是最主要的并发症.因此术后要认真观察,并做好预防护理措施.①密切了解患者有无眼前红色影子漂动、视力下降等情况,如出现上述玻璃体出血症状时,应立即让患者取半坐卧位,使视网膜下血液由于重力作用向下方积聚,防止黄斑区视网膜前膜形成并改善视野范围,并嘱患者减少眼球转动,防止视网膜下活动性出血,并注意血压的变化.按医嘱应用中西医药物给予止血、活血化瘀治疗.②如出现眼前固定黑影、闪光、视力急剧下降,应警惕继发性视网膜脱离的发生.嘱患者除进食、上厕所及必要的检查外应多卧床休息,注意术眼的保护,勿晃动头部、揉碰术眼,协助患者做好各项生活护理.
　　5)健康教育  既往统计表明,肿瘤残留率为7%左右,主要集中在后极部视盘及黄斑附近的患者,复发率为19.9%,死于全身转移者占15.7%.因此,手术后定期行放疗、化疗以及生物治疗仍是降低复发率及转移率的必要措施.告知患者术后放疗、化疗以及生物治疗的必要性,并指导患者回院进行放疗、化疗或免疫治疗的具体时间,指导患者合理饮食,宜进高蛋白、高碳水化合物、高维生素、清淡、易消化的食物,加强营养,积极锻练身体,增强体质,提高抵抗力,有利于疾病的康复.
　　6)出院指导与随访  指导患者出院1周后回院复查,进行视力、眼压、眼底等检查,定期眼部、腹部B超检查,判断肿瘤有无复发、转移.嘱患者注意术眼卫生,勿碰撞术眼,1年内避免剧烈运动及重体力劳动,出现视力下降、眼前闪光、黑影要立即到医院就诊.术后随访至少不短于5年,最好能做到终身随访,并建立随访档案,通过电话、通信等方法做到定期随访,尽可能详细了解患者情况,解决存在问题,提高其生存质量.
　　参 考 文 献
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　　[3]吕靖华,朱仁远,赵中枢.眼球摘除后聚甲基丙烯酸甲酯球填充术66例总结报告[J].眼科研究;1983年03期.