胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破(PROM).如发生在妊娠满37周后,称足月胎膜早破,占分娩总数的10%,而发生在妊娠不满37周者,称足月前胎膜早破,发生率为2.0%~3.5%.胎膜早破的妊娠结局与破膜时孕周有关.孕周越小,围生儿预后越差,常引起早产及母婴感染.
　　1 病因
　　1.1 生殖道病原微生物上行性感染 胎膜早破患者经腹羊膜腔穿刺,羊水细菌培养28%~50%呈阳性,其微生物分离结果往往与宫颈内口分泌物培养结果相同,提示生殖道病原微生物上行性感染是引起胎膜早破的主要原因之一.其机制可能是微生物附着于胎膜,趋化中性粒细胞,浸润于胎膜中的中性粒细胞脱颗粒,释放弹性蛋白酶,分解胶原蛋白成碎片,使局部胎膜抗张能力下降,而致胎膜早破.
　　1.2 羊膜腔压力增高 双胎妊娠、羊水过多等使羊膜腔内压力增高,加上胎膜局部缺陷,如弹性降低、胶原减少,增加的压力作用于薄弱的胎膜处,引起胎膜早破.
　　1.3 胎膜受力不均 胎位异常、头盆不称等可使胎儿先露部不能与骨盆入口衔接,盆腔空虚致使前羊水囊所受压力不均,引起胎膜早破.
　　1.4 部分营养素缺乏 母血维生素C浓度降低者,胎膜早破发病率较正常孕妇增高近10倍.体外研究证明,在培养基中增加维生素C浓度,能降低胶原酶及其活性,而胶原是维持羊膜韧性的主要物质.铜元素缺乏能抑制胶原纤维与弹性硬蛋白的成熟.胎膜早破者常发现母、脐血清中铜元素降低.故维生素C、铜元素缺乏,使胎膜抗张能力下降,易引起胎膜早破.
　　1.5 宫颈内口松弛 常因手术机械性扩张宫颈、产伤或先天性宫颈局部组织结构薄弱等,使宫颈内口括约功能破坏,宫颈内口松弛,前羊水囊易于楔入,使该处羊水囊受压不均,加之此处胎膜最接近阴道,缺乏宫颈粘液保护,常首先受到病原微生物感染,造成胎膜早破.
　　2 临床表现
　　90%患者突感较多液体从阴道流出,无腹痛等其他产兆.肛门检查上推胎儿先露部时,见液体从阴道流出,有时可见到流出液中有胎脂或被胎粪污染,呈黄绿色.
　　如并发明显羊膜腔感染,则阴道流出液体有臭味,并伴发热、母儿心率增快、子宫压痛、白细胞计数增高、C-反应蛋白阳性等急性感染表现.隐匿性羊膜腔感染时,虽无明显发热,但常出现母儿心率增快.患者在流液后,常很快出现宫缩及宫口扩张.
　　3 治疗
　　3.1 足月胎膜早破治疗 观察12~24小时,80%患者可自然临产.临产后观察体温、心率、宫缩、羊水流出量、性状及气味,必要时B型超声检查了解羊水量,胎儿电子监护进行宫缩应激试验,了解胎儿宫内情况.若羊水减少,且CST显示频繁变异减速,应考虑羊膜腔输液;如变异减速改善,产程进展顺利,则等待自然分娩,否则,行剖宫产术.若未临产,但发现有明显羊膜腔感染体征,应立即使用抗生素,并终止妊娠.如检查正常,破膜后12小时,给予抗生素预防感染,破膜24小时仍未临产且无头盆不称,应引产.
　　3.2 足月前胎膜早破治疗 是胎膜早破的治疗难点,一方面要延长孕周减少新生儿因不成熟而产生的疾病与死亡;另一方面随着破膜后时间延长,上行性感染成为不可避免或原有的感染加重,发生严重感染并发症的危险性增加,同样可造成母儿预后不良.目前足月前胎膜早破的处理原则是:若胎肺不成熟,无明显临床感染征象,无胎儿窘迫,则期待治疗;若胎肺成熟或有明显临床感染征象,则应立即终止妊娠;对胎儿窘迫者,应针对宫内缺氧的原因,进行治疗.
　　(1)期待治疗:密切观察孕妇体温、心率、宫缩、白细胞计数、C-反应蛋白等变化,以便及早发现患者的明显感染体征,及时治疗.避免不必要的肛门及阴道检查.
　　1)应用抗生素:足月前胎膜早破应用抗生素,能降低胎儿及新生儿肺炎、败血症及颅内出血的发生率;亦能大幅度减少绒毛膜羊膜炎及产后子宫内膜炎的发生.尤其对羊水细菌培养阳性或阴道分泌物培养B族链球菌阳性者,效果最好.B族链球菌感染用青霉素;支原体或衣原体感染,选择红霉素或罗红霉素.如感染的微生物不明确,可选用FDA分类为B类的广谱抗生素,常用β-内酰胺类抗生素.可间断给药,如开始给氨苄西林或头孢菌素类静脉滴注,48小时后改为口服.若破膜后长时间不临产,且无明显临床感染征象,则停用抗生素,进入产程时继续用药.
　　2)宫缩抑制剂应用:对无继续妊娠禁忌证的患者,可考虑应用宫缩抑制剂预防早产.如无明显宫缩,可口服利托君;有宫缩者,静脉给药,待宫缩消失后,口服维持用药.
　　3)纠正羊水过少:若孕周小,羊水明显减少者,可进行羊膜腔输液补充羊水,以帮助胎肺发育;若产程中出现明显脐带受压表现(CST显示频繁变异减速),羊膜腔输液可缓解脐带受压.
　　4)肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟:妊娠35周前的胎膜早破,应给予倍他米松12mg静脉滴注,每日1次共2次;或地塞米松10mg静脉滴注,每日1次,共2次.
　　(2)终止妊娠:一旦胎肺成熟或发现明显临床感染征象,在抗感染同时,应立即终止妊娠.对胎位异常或宫颈不成熟,缩宫素引产不易成功者,应根据胎儿出生后存活的可能性,考虑剖宫产或更换引产方法.
　　参 考 文 献
　　[1]乐杰.妇产科学[M].第6版.北京人民出版社,2004:145~146.
　　[2]赵欣.早产与胎膜早破[J].实用妇产科杂志,2001,17:7.