【摘要】目的 先天性室间隔缺损(ventricular septal defect, VSD)系胚胎期室间隔发育不全而形成的单个或多个缺损,由此产生左、右两心室的异常交通.讨论室间隔缺损患者外科手术后护理.方法 配合手术治疗对患者进行术后护理.结论 术后监测心律、心率及预防发生肺高压危象是护理工作的重点.密切观察病人心律、心率的变化.定期或连续描记心电图.维护左心功能VSD修补术后,左向右分流消除,左心血容量增大,因此,左心功能的维护尤为重要.
　　【关键词】室间隔缺损 外科手术后护理
　　先天性室间隔缺损(ventricular septal defect,VSD)系胚胎期室间隔发育不全而形成的单个或多个缺损,由此产生左、右两心室的异常交通.VSD可以单独存在或是构成多种复杂心脏畸形,如法洛四联症、主动脉窦瘤破裂、矫正型大动脉转位、主动脉弓中断、完全性心内膜垫缺损、三尖瓣闭锁等畸形中的一个组成部分.VSD是临床最常见的先天性心内畸形之一.
　　护理要点
　　1.婴幼儿有大VSD,大分流量以及肺高压发展迅速的需要作肺动脉束窄手术.这类小儿手术的目的,是争取短暂的调治时间,以便作室间隔缺损闭合手术.所以,护理要密切观察病情的转化,并按医嘱积极纠正心力衰竭、缺氧,有的需要积极补充营养,提高体质.应密切观察病情并及时向医生报告病情,以便不失时机地进行根治性手术.
　　2.小婴幼儿反复肺炎,多次住院,持续低热以及内科治疗效果不佳的危重病例,心外科术前的准备及护理尤为重要.这类患儿应按医嘱收住院实施积极的抗感染、强心利尿,增强营养等治疗.护理观察如发现病情有改善及稳定,应及时向医生报告,并按医嘱配合抓住时机进行闭合室间隔缺损的紧急手术.
　　3.术后回ICU的小儿,如血压等反映血流动力学的指标不稳定或病情由平稳转变为不平稳,则应注意及早发现下述一些可能出现的问题:
　　(1)残余漏:注意24小时监测左房压,如高过右房压,应及时报告FR生,并准备配合作食管超声或多普勒彩色血流显像检查,如能证实修补的室间隔处还有左向右分流,应配合准备急症开胸手术.
　　(2)医源性主动脉瓣关闭不全及(或)术后高烧(感染):术后应监测血压有无脉压宽,及时发现新出现的心杂音,并向医生报告以便尽早地确诊或早做手术.这样受累的半月瓣及局部的病变如较轻,再次手术较易修复.反之,手术延误,瓣叶病变严重的手术难度极大,手术效果也差.
　　术后护理
　　术后监测心律、心率及预防发生肺高压危象是护理工作的重点.
　　1.心律失常的监测与护理  密切观察病人心律、心率的变化.
　　定期或连续描记心电图.如出现房室传导阻滞或心率减慢,可以静脉输人异丙肾上腺素(0.01~0.2μg/(kg?min)),同时给激素或极化液等心肌营养药物.如术中已安好临时起搏导线,需要时应启动起搏器,并按常规进行监护.如出现室性早搏,每分钟多于6次,应静脉给利多卡因(1mg/(kg?次)),必要时可重复3次.然后用2:1或3:1的利多卡因溶液维持静脉点滴.
　　2.预防发生肺高压危象  术前有重度肺动脉高压的小儿,术后注意采用的预防措施如下:
　　(1)辅助通气时间相对延长.因肺动脉高压病儿的肺动脉压力在手术后短期内仍较高,术后必须较长时间辅助通气及充分供氧.
　　(2)肺动脉高压者,在辅助通气期间,提倡适当的过度通气,使pH在7.50~1.55,PACO2在25~35mmHg,PaO2> 100mmHg,这将有利于降低肺动脉压.辅助通气要设置PEEP (4cmH2O),增加功能残气量,以防止肺泡萎陷.
　　(3)肺高压病人吸痰的时间间隔应相对延长.吸痰及体疗的次数应减少到最低限度.尽可能减少刺激,吸痰前应给镇静剂,待小儿安静后再吸痰,以防躁动加重缺氧,使肺动脉压力进一步升高,加重心脏负担及引起肺高压危象.
　　(4)如果肺动脉压力增高不明显,吸入氧浓度应逐渐降到50%,使PaO2保持在95mmHg左右,PaCO2可以逐渐上升到正常水平.
　　(5)气管插管拔除后,要保证充分给氧.可采用口罩雾化吸氧或鼻塞给氧.密切观察病儿呼吸情况并连续监测血氧饱和度.
　　3.维护左心功能VSD修补术后,左向右分流消除,左心血容量增大,因此,左心功能的维护尤为重要.
　　术后早期应控制静脉输入晶体液,以1ml/(kg?h)为宜,并注意观察及保持左房压不高于中心静脉压.
　　室间隔缺损合并其他畸形的术后护理:
　　1.合并动脉导管未闭的术后护理
　　(1)按PDA手术术后常规,观察有无乳糜胸(术中损伤胸导管),有无声音嘶哑、呛咳等喉返神经损伤的症状.如可疑喉返神经损伤,注意术后防止呛咳或误吸.
　　(2)要特别注意维护心功能,预防并及早发现灌注肺、脑(窃血)缺血或机体缺血(氧)等早期征象,对术后要幼儿应密切观察是否有与上述相关的不良反应及清醒程度、肺部异常等,以便配合医生及时进行处理.
　　(3)有时会出现高血压.因此,术后应密切观察血压变化,将血压维持在最佳状态.轻度血压增高,可给予适量的镇静剂(咪达唑仑0.05mg/kg/h静脉泵入,或水合氯醛30mg/kg,口服).也可用输液泵输入硝普钠2~7μg(kg?min).输入硝普钠时为防止输入过量,血压过低,应注意以下几点:
　　1)配制药液过程中,要严格三查七对,并用标签标明病人姓名、床号、药物名称、浓度和应用剂量等,严防差错及事故的发生.
　　2)输液泵虽有报警装置,但对管道漏液及液体输入皮下不能报警,故在使用时,仍需十分小心,经常检查输液局部有无外渗.
　　3)应用硝普钠期间,要根据血压情况调整箱液泵的速度.需要延续使用时,要预先配制好药液,更换操作要迅速、准确,避免因给药中断引起血压波动.
　　4)调整硝普钠剂量时应逐渐增加或逐渐减少.长时间应用硝普钠,要监测血液中氰化物的含量,防止中毒.
　　2.合并二尖瓣关闭不全及合并主动脉瓣关闭不全的术后护理    术后应维护好左心功能.严密观察左房压、中心静脉压、心输出量以及尿量等,使左房压、中心静脉压维持在保证有效心排出量的低水平.严格控制入量,加强利尿,并正确地应用正性肌力药物.室间隔缺损合并主动脉瓣关闭不全,术后应注意观察主动脉瓣的功能情况,控制血压平稳,及时发现可能出现的主动脉瓣反流情况.
　　参 考 文 献
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　　[2]周翠玲,宁华秀,边秀兰,时胜红.室间隔缺损合并重度肺动脉高压的手术护理[J].临床护理杂志;2004年01期.
　　[3]葛荣芝.体外循环心脏手术后肺部并发症的预防─胸部体疗方法[J].中华护理杂志;1995年03期.